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PARACENTESIS ABDOMINAL
ASCITIS A PRESIÓN

 

La paracentesis abdominal es una técnica de punción percutánea del abdomen destinada a evacuar líquidos de la cavidad peritoneal con fines diagnósticos o terapéuticos.

Frente a un paciente con una gran colección de fluidos en la cavidad peritoneal puede surgir la necesidad de obtener una muestra de este líquido con fines diagnósticos. En estos casos resulta suficiente una paracentesis abdominal no siendo necesaria la introducción de un catéter de diálisis peritoneal como describiremos en el capítulo de lavado peritoneal.

En ocasiones, en presencia de una ascitis a tensión con dificultad respiratoria por la inadecuada excursión diafragmática, puede resultar conveniente proceder a la descompresión lenta de la cavidad peritoneal mediante la introducción percutánea de un pequeño catéter.

Este recurso es una práctica médica más sencilla que la introducción más compleja de un catéter más grande de diálisis para realizar un lavaje peritoneal.

Esta destreza alivia temporalmente al paciente de su dificultad respiratoria, ya que el derrame peritoneal habitualmente se reproduce lentamente debido a la patología de base.

Una rápida evacuación de grandes cantidades de fluido ascítico, a través de un catéter grueso de diálisis, podría provocar una brusca caída de la presión arterial, especialmente en pacientes con una baja presión oncótica del suero debido a la hipoalbuminemia.

Si bien no se trata de un procedimiento de emergencia vital, puede ser una consulta habitual en una sala de guardia en un paciente con severa dificultad respiratoria por las razones antes expuestas.

El éxito del procedimiento depende de la oportuna evaluación clínica del paciente y de la ejecución correcta de un procedimiento sencillo que describiremos a continuación.

La paracentesis abdominal es una técnica muy segura, con escasas complicaciones, siendo la más frecuente el hematoma de la pared abdominal, que no suele requerir tratamiento.





INDICACIONES

DIAGNÓSTICAS


- Peritonitis de etiología desconocida, sin signos de localización, con derrame peritoneal libre, sospechosamente infectado.

- Sospecha de peritonitis primaria.

- Sospecha de peritonitis tuberculosa.

- Sospecha de ascitis por pancreatitis aguda.

- Sospecha de ascitis biliar.

- Sospecha de ascitis de origen maligno.

 

 

 

TERAPÉUTICAS

- Ascitis masiva a presión causando al paciente gran disnea y serias dificultades respiratorias. En resumen, un paciente con una ascitis a tensión que provoca insuficiencia respiratoria.





CONTRAINDICACIONES

- Gran distensión de vísceras abdominales. Obstrucción intestinal mecánica. Íleo adinámico.

- Adherencias peritoneales verificadas.

- Múltiples laparotomías.

- Patología quirúrgica obvia que va a requerir una laparotomía.





EQUIPAMIENTO

- Preparación como para efectuar un acto quirúrgico.

- Lidocaína al 1% con epinefrina para disminuir las posibilidades de sangrado.

- Jeringas de 5, 10 y 50 cc.

- Agujas hipodérmicas de 22G y 20G.

- Llave de triple paso.

- Set de venoclisis.

- Frascos estériles de 1 litro.

- Aguja con catéter de 16G o kit de paracentesis estéril: cánula de punción metálica con orificios laterales que facilitan la succión e impiden el bloqueo de la punta en el interior de la cavidad peritoneal. Sistema de goteo conectado.

- Equipo de aspiración central. El sistema de drenaje debe tener una presión no superior a 40 mm.

- Tubos estériles para recolección de muestras.





POSICIÓN DEL PACIENTE

Paciente en decúbito supino

 

 


TÉCNICA

a) La elección del sitio de punción e inserción del catéter depende del caso en cuestión. Áreas de cirugías anteriores deben ser evitadas. Un hígado agrandado o una vesícula biliar distendida excluirían como sitio de punción el cuadrante superior derecho del abdomen. El cuadrante superior izquierdo del abdomen deberá ser evitado si se palpara un bazo agrandado (esplenomegalia). Los flancos laterales del abdomen deben ser evitados por la posición fija del marco colónico.

En resumen, sitios seguros para una paracentesis abdominal son los cuadrantes anteriores e inferiores, derecho e izquierdo, inmediatamente por fuera del borde lateral del recto anterior del abdomen  image 2 0f 89 thumb.

En nuestra opinión es la línea media infraumbilical, 2 o 3 cm por debajo del ombligo.

Evitar hacer la punción en zonas de cicatrices abdominales, por cuanto existe un mayor riesgo de perforar un asa intestinal adherida a la piel.

b) Obtener radiografías abdominales de frente y perfil con paciente en posición vertical para descartar la presencia de asas intestinales distendidas.

c) Explicar la técnica al paciente y solicitar su consentimiento informado y firmado.

d) Establecer una vía venosa periférica antes de realizar la paracentesis.

e) Colocar sonda vesical para vaciar la vejiga. Conectarla a la bolsa colectora  image 2 0f 89 thumb.

f) Colocar sonda nasogástrica, aspirar el contenido gástrico y conectar a la bolsa colectora  image 2 0f 89 thumb.

g) Preparar el sitio de punción como si se fuera a realizar una intervención quirúrgica: aplicar antiséptico desde el punto de punción hacia la periferia; colocación de campos estériles.

h) Infiltración anestésica del sitio de punción con lidocaína al 1% con epinefrina con jeringa de 5 cc y aguja 25G. Inyectar el anestésico haciendo una aspiración suave intermitente hasta llegar a la cavidad peritoneal.

i) Armado del equipo de paracentesis: el tubo de venoclisis deberá ser conectado a una de las salidas de la llave de triple paso. Por su otro extremo se conectará a la botella colectora estéril  image 2 0f 89 thumb.

j) El operador deberá asegurarse de conocer el mecanismo de funcionamiento de la llave de triple paso y de tener todo el dispositivo armado y listo para ser conectado antes de efectuar la paracentesis.

k) Efectuar la paracentesis: una aguja de bisel corto, de punción raquídea de 18G con mandril es introducida, suavemente, con ambas manos, en la zona de piel anestesiada del abdomen.

l) En ocasiones la pared abdominal es dura y hay que ir venciendo, lentamente y con suavidad, su resistencia.

m) La entrada en la cavidad peritoneal  image 2 0f 89 thumb  es fácil de detectar por la brusca disminución de la fuerza utilizada para la introducción de la aguja.

n) Retirar el mandril de la aguja y conectar la jeringa de 10 cc y comenzar a aspirar el líquido contenido en la cavidad peritoneal  image 2 0f 89 thumb.

ñ) Si el objetivo de la paracentesis fue obtener material con fines diagnósticos, se deberá aspirar 10 cc de fluido y luego retirar la jeringa junto con la aguja e introducir el líquido aspirado en tubos estériles para ser enviados al laboratorio para efectuar los estudios que el profesional estime pertinentes.

o) Si la paracentesis ha sido realizada con fines terapéuticos, para retirar mayor cantidad de líquido (1.500 cc o más) colocar un catéter a través de la aguja, retirar cuidadosamente la misma y conectar el catéter al tubo de drenaje del líquido peritoneal en un frasco de vidrio. Se producirá el efecto sifón colocando el tubo y el frasco por debajo del plano de la cama o de la camilla donde se halla el paciente.

p) Una vez comprobado que sale líquido sin dificultad, se puede fijar el catéter a la piel con un punto de sutura o con telas adhesivas.

q) Puede ser necesario manipular el catéter cada par de horas para cambiar la posición y facilitar el drenaje.

r) Cuando se compruebe que no sale más líquido se deberá extraer el catéter y colocar un apósito estéril.

s) La reposición y la elección del expansor plasmático (expansor, albúmina) dependerá de la cantidad de líquido ascítico extraído y dependerá del criterio del médico tratante.




DIFICULTADES Y COMPLICACIONES

- Atravesar la vejiga urinaria sería una complicación posible. Esto es evitable haciendo orinar a fondo al paciente o mejor aún haciendo un cateterismo vesical con la sonda Foley conectada a una bolsa colectora  image 2 0f 89 thumb.

- La punción de una víscera hueca es una complicación posible. Se podría evitar mediante un estudio detenido y la elección adecuada del sitio de punción.

- Infección peritoneal (peritonitis) como consecuencia de una paracentesis abdominal es una complicación evitable si se siguen rigurosamente las reglas de asepsia y antisepcia requeridas.

- La no obtención de líquido a la aspiración una vez que se ha penetrado la cavidad peritoneal podría deberse a la interposición del epiplón o de la pared de una víscera hueca o a la insuficiente penetración de la aguja dentro de la cavidad peritoneal, particularmente en pacientes con abundante panículo adiposo de la pared abdominal. En estos casos la aguja debería ser retirada y la paracentesis efectuada en algún otro punto del área de elección.

- La laceración de una víscera hueca deberá ser evitada no manipulando la aguja en una dirección diferente a su eje.


 

 

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LAVADO PERITONEAL


El lavado diagnóstico de la cavidad peritoneal es el procedimiento más sencillo e importante para la evaluación de una posible lesión intraperitoneal consecutiva a un traumatismo cerrado del abdomen.

Consiste en la introducción a la cavidad peritoneal de una solución de lactato de Ringer y su recuperación posterior con fines diagnósticos.

Su utilidad más importante es la detección de una hemorragia intraperitoneal que, en la mayoría de los casos, es debida a una ruptura del bazo o a una laceración del hígado.

Esta técnica puede también ser utilizada para detectar un filtrado de bilis consecutiva a una disrupción del árbol biliar en algún punto de su recorrido. Podría detectarse también una ruptura de la vejiga urinaria o una lesión pancreática.

La detección temprana de estas lesiones, riesgosas para la vida del paciente y en las que está indicada una intervención quirúrgica inmediata están dentro de la categoría de procedimientos para salvar vidas.

En los pacientes politraumatizados que ingresan a la guardia en estado comatoso o de shock, la lesión de una víscera abdominal puede pasar desapercibida y en estas circunstancias el lavado peritoneal puede ser considerado como parte de la evaluación inicial del paciente.

La técnica del lavaje peritoneal, aunque básicamente sencilla, requiere de un conocimiento de la anatomía humana así como de una cuidadosa ejecución para ser útil y segura.

Las modernas técnicas de imagenología diagnóstica como la TAC, la ultrasonografía, la arteriografía y la resonancia magnética no han desplazado totalmente el lavado peritoneal diagnóstico, que sigue manteniendo vigencia en pacientes con traumatismo abdominal cerrado e incluso en traumatismos penetrantes.

En síntesis, el lavado peritoneal es un método sencillo y seguro con mínimas complicaciones que puede ser practicado sin demora, en el sitio donde se halla el paciente, no requiriendo la movilización del mismo. Este último hecho es de gran importancia en el caso de un paciente politraumatizado.

Está particularmente indicado en aquellas instituciones que no disponen de facilidades tecnológicas de última generación.





VENTAJAS DEL PROCEDIMIENTO

- Simplicidad de ejecución.

- Mínimo tiempo para su realización.

- Altas tasas de certeza y de precisión diagnóstica.

- Mínima morbilidad.

- Bajo costo.





DESVENTAJAS DEL PROCEDIMIENTO

- Baja especificidad y alta sensibilidad. La especificidad para el sangrado intraperitoneal es superior al 98%.

- Falla en la detección de lesiones retroperitoneales y del diafragma.





INDICACIONES

- Politraumatizados con traumatismo abdominal cerrado importante.

- Pacientes con traumatismo abdominal cerrado severo.

- Pacientes con shock hipovolémico en el que no se encuentra ninguna otra causa de pérdida sanguínea importante.

- Pacientes con heridas abdominales puntiformes.

- Heridas abdominales por arma de fuego en pacientes asintomáticos o con muy leve sintomatología.





CONTRAINDICACIONES

- Traumatismo abierto del abdomen con indicación clara de exploración quirúrgica.

- Existencia de aire en la cavidad peritoneal con radiografías sacadas con paciente verticalizado en la mesa de rayos o en decúbito lateral.

- Pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente en forma inmediata.

- Pacientes con cirugías abdominales previas, con cicatrices infraumbilicales o con adherencias peritoneales detectadas.

- Ileo abdominal adinámico.

- Retención vesical aguda sin posibilidad de cateterización uretral.

- Embarazo avanzado.


 


EQUIPAMIENTO REQUERIDO

- Preferentemente ámbito quirúrgico.

- Lidocaína al 1% con epinefrina.

- Jeringas de 5, 10 y 20 cc con agujas hipodérmicas de 5 cm de 22G y 25G.

- Bisturí con hoja 11 y 15.

- Dos pinzas hemostáticas curvas sin dientes.

- Catéter para diálisis peritoneal con trócar 14F.

- Tubuladura para venoclisis.

- Bolsa de 1.000 cc de lactato de Ringer para instilación.

- Aguja e hilo para sutura cutánea.

- Tubos estériles para recoger muestras fluidas para laboratorio.





POSICIÓN DEL PACIENTE

Paciente en posición supina.





TÉCNICA

El catéter puede ser introducido puncionando la pared abdominal simplemente, lo que se conoce como método cerrado, o abriendo la pared abdominal por planos, incluyendo el peritoneo, lo que se conoce como método abierto. Comenzaremos por éste último.

a) Vaciar la vejiga mediante una sonda Foley y conectarla a una bolsa colectora  image 2 0f 89 thumb.

b) Colocar una sonda nasogástrica y vaciar el contenido del estómago  image 2 0f 89 thumb  (consultar “Intubación Nasogástrica”).

c) Preparar la zona infraumbilical del abdomen con rigurosa asepsia, antisepsia y colocar los campos estériles.

d) Se hará un habón anestésico con lidocaína al 1% con epinefrina con jeringa de 5 cc con aguja hipodérmica 25G. El habón deberá ser hecho en la línea media, a un tercio de la distancia que separa el ombligo del pubis.

e) Si el paciente tiene cicatrices quirúrgicas en la línea media, deberá evitarse este acceso e incidir, en cambio, por encima del ombligo o sobre el borde lateral del recto anterior del abdomen,a la altura del ombligo.

f) Continuar infiltrando hacia la profundidad con aguja 22G con una jeringa de 20 cc conteniendo lidocaína con epinefrina.

g) Hacer una incisión cutánea de 2 a 4 cm de longitud dependiendo de la contextura del paciente y el grosor de la capa grasa abdominal  image 2 0f 89 thumb.

h) Es preciso efectuar una meticulosa hemostasia para evitar falsos positivos por contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la pared.

i) Disección roma del tejido celular subcutáneo hasta alcanzar e identificar la línea blanca abdominal  image 2 0f 89 thumb.
Esto puede ser facilitado solicitando al paciente tensar los músculos abdominales haciendo un esfuerzo como para levantar la cabeza de la mesa de cirugía. Hacer cuidadosa hemostasia.

j) Incidir la fascia abdominal longitudinalmente bajo visión directa.

k) Disección incruenta de la capa grasa peritoneal. Una vez identificado el peritoneo  image 2 0f 89 thumb  se deberá tomar un pliegue del mismo entre dos pinzas hemostáticas curvas sin dientes  image 2 0f 89 thumb.

l) Elevar el pliegue peritoneal, suavemente con ambas pinzas con la mano izquierda y se hará una pequeña incisión de 5 mm de longitud con la tijera en la otra mano  image 2 0f 89 thumb.

m) El catéter es introducido, sin el trócar, en la cavidad abdominal  image 2 0f 89 thumb.  Avanzar con el mismo hasta que todos los orificios hayan sido introducidos en la cavidad peritoneal, direccionando la sonda hacia el sitio que se sospecha que es el asiento de la patología o tratando de dirigirlo hacia la pelvis en dirección hacia el fondo de saco de Douglas. Si no se dispusiera de este tipo de catéter se podría deslizar el tubo de un equipo de venoclisis, al cual se le han hecho unos 10 orificios que abarque cada uno, como máximo, un cuarto de la luz del tubo.

n) Se deberá conectar el tubo de aspiración a la llave en L que viene suministrado con el catéter.

ñ) Fijar el catéter de diálisis a la pared abdominal.

o) Se aspirará a través del catéter con una jeringa de 20 cc  image 2 0f 89 thumb.

p) Si con la aspiración viene sangre, bilis o contenido intestinal, la prueba es definitoria y el catéter puede ser retirado.

q) Si la primera aspiración no fuera definitoria, instilar rápidamente 100 cc de solución de lactato de Ringer invirtiendo la dirección del paso de la llave en L del catéter de diálisis.

r) La fuerza de drenaje utilizada es la de la gravedad, colocando el sachet con la solución de lavado en un soporte por encima del plano horizontal de la camilla del paciente  image 2 0f 89 thumb.

s) Se deberá hacer una sutura en jareta para asegurar que no haya escape de líquido alrededor del catéter  image 2 0f 89 thumb. Se instilará 1.000 cc en el adulto y 10 a 20 cc/kg de peso en los niños, hasta completar la cantidad indicada en el lapso de 10 a 15 minutos.

t) La instilación del líquido deberá ser acompañada de cambios de posición del paciente para dispersar el líquido instilado a través de toda la cavidad peritoneal y lograr que se mezcle con el material que pudiera encontrarse allí. Se deberá comprimir suavemente el abdomen del paciente con la mano.

u) Tras 10 minutos se deberá proceder a drenar el líquido a un recipiente como explicaremos a continuación.

v) La instilación del líquido es aspirada mediante el principio del sifón y gravedad, bajando la bolsa que contiene el líquido de lavado debajo del nivel de la camilla del paciente -suelo-  image 2 0f 89 thumb  o conectándolo a un equipo de vacío central con una presión no superior a 40 mm. Si se utiliza el principio del sifón el recipiente colector deberá tener un escape de aire (no puede ser un sistema cerrado).

w) Si el líquido expulsado de la cavidad peritoneal es de alto contenido sanguíneo una operación de urgencia deberá ser efectuada.

x) Si no saliera líquido deberá contemplarse la posibilidad de una ruptura del diafragma.

y) Recoger muestras del líquido de lavado para ser enviadas al laboratorio para realizar las determinaciones que el médico considere necesarias.

z) Si el aspecto del líquido de lavado fuera dudoso se deberá repetir todo el procedimiento a la hora.

zz) Se suturará a continuación la fascia, el celular y la piel  image 2 0f 89 thumb.





TÉCNICA ALTERNATIVA

Existe una técnica de realización de un lavado peritoneal diagnóstico que puede ser más simple que la técnica que acabamos de describir. Este método utiliza un alambre guía para la inserción del catéter de Teflon (polietilfluoretileno, PTFE) en la cavidad peritoneal. Se puede acceder a este tipo de sonda en el comercio (unidades estériles).

Solamente describiremos los pasos diferenciales con respecto a la técnica descipta al principio.

a) Se deberá hacer una pequeña incisión cutánea, apenas lo suficiente para dar paso a la aguja y luego al catéter de lavado.

b) Avanzar con la aguja 18G suministrada con el equipo de diálisis, atravesando la incisión cutánea y la línea blanca abdominal, inclinándola 30º hacia distal  image 2 0f 89 thumb.

c) Se sentirá un pequeño resalto al perforar el peritoneo. Esto puede ser facilitado pidiendo al paciente tensar los músculos de la cavidad abdominal despegando y tratando de levantar la cabeza del plano horizontal de apoyo.

d) Se pasa una guía flexible a través de la aguja  image 2 0f 89 thumb.  Se retirará la aguja y se pasará el catéter de lavado con un movimiento como de atornillado sobre la guía  image 2 0f 89 thumb.  Cuando se ha penetrado en la cavidad peritoneal se deberá retirar la guía. Retirarla una vez que el catéter haya sido bien introducido y mantenido firme en su sitio.

e) Si no cayera fácilmente dentro de la cavidad peritoneal, se retirará el alambre guía y se introducirá la aguja 1 o 2 cm más profundamente.

f) Reintroducir el mandril hasta tener la sensación de haber caído en la cavidad peritoneal.

g) Aspirar el contenido peritoneal con una jeringa de 20 cc y proceder con el lavado peritoneal como fuera explicado en la técnica anterior  image 2 0f 89 thumb.

h) Se deberá aspirar la cavidad peritoneal instilando antes 10 a 20 cc de solución de lactato de Ringer  image 2 0f 89 thumb.  Para efectuar el lavado se instila un litro de la solución tibia. En niños se deberá utilizar 15 a 20 cc/kg de peso.

i) En algunos casos estará indicada la laparoscopia para identificar la lesión y tomar alguna decisión en cuanto a la necesidad de someter al paciente a una laparotomía.





DIFICULTADES Y COMPLICACIONES

- La perforación de una víscera hueca, como podría ser un asa intestinal o la vejiga, es una catástrofe y va a requerir una intervención quirúrgica de urgencia.

- Esto último puede ser evitado mediante el vaciado de la vejiga dejando una sonda de Foley para drenaje continuo de la misma.

- Tener particular cuidado en presencia de cicatrices abdominales. Obtener en estos casos una radiografía previa para localizar vísceras meteorizadas, teniendo particular cuidado en la inserción del catéter.

- La introducción del catéter mediante la inserción de un trócar a ciegas con una mínima incisión cutánea es, hoy día, frecuentemente utilizada.

- Es claramente más segura la técnica a cielo abierto, porque mediante ella el único objeto agudo que penetra en la cavidad peritoneal es una aguja 18G, que acarrea una mínima morbilidad, inclusive si una víscera fuera perforada.

- El sangrado intraperitoneal iatrogénico por laceración de un vaso del epiplon, de un vaso mesentérico o incluso de la vena cava inferior o aorta puede equivocar nuestro dignóstico al atribuírlo a una lesión traumática previa y en ambas circunstancias desembocaría en una cirugía exploratoria.

- Esta catástrofe podría ser evitada no avanzando con el trócar catéter más allá de la punta del trócar o no usando el mismo.

- El sangrado del sitio de incisión cutánea es una molestia no significativa. Esto puede evitarse entrando exactamente a través de la línea media y de la línea blanca abdominal. Se evitaría de esta manera lesionar los vasos subcutáneos y los visibles pueden ser fácilmente coagulados.

- El neumoperitoneo puede conducir a confusión diagnóstica. Se evita instalando solución de lactato de Ringer dentro de la cavidad peritoneal desde el inicio y a continuación de su conexión al catéter de diálisis.

- La peritonitis es una complicación rara. Es evitable si se cuidan las reglas de asepsia y antisepsia al hacer el lavado peritoneal con la solución de lactato de Ringer estéril, con el inmediato retiro del catéter de diálisis una vez finalizado el lavado y siguiendo rigurosamente los criterios de indicación y contraindicación de este procedimiento.

- La infección de la herida operatoria es una complicación poco frecuente y evitable si se siguen rigurosamente los principios de asepsia y antisepsia.



 

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