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APOYO CIRCULATORIO

 

INTRODUCCIÓN


Un paciente con una vía aérea y sanguínea expeditas puede ser mantenido con vida durante un largo periodo.

El paso siguiente a una recuperación cardiopulmonar es el acceso a una vía venosa. Esto es de fundamental importancia en el tratamiento de un paciente politraumatizado, seriamente enfermo, que es traído a una sala de emergencia.

El acceso a una vía venosa puede ser logrado mediante alguna de las siguientes destrezas: la canalización venosa periférica o flebotomía, que es utilizada para la obtención de muestras de sangre para su análisis en laboratorio y/o cultivo; la cateterización venosa periférica para la administración de sangre o sus derivados y/o fluidos y, finalmente, la cateterización venosa central.

Describiremos a continuación:
1. Punción venosa periférica.
2. Cateterización venosa percutánea periférica.
3. Cateterización venosa percutánea central.
4. Cateterización central con sección venosa.
5. Cateterización percutánea de la vena subclavia.
6. Cateterización percutánea de la vena yugular interna.
7. Cateterización percutánea de la vena femoral.

La importancia de lograr un acceso venoso en un paciente severamente afectado es fundamental para mantenerlo en equilibrio hemodinámico.

Seremos seguramente, en ocasiones, redundantes en nuestras descripciones pero, dada la naturaleza eminentemente didáctica de esta obra consideramos que esta circunstancia terminará siendo útil.





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PUNCIÓN VENOSA PERIFÉRICA



La punción venosa periférica es una práctica esencial y elemental en el manejo de los pacientes que ingresan a un servicio de emergencia. Tanto los médicos como el personal de enfermería a cargo deberán estar adiestrados para efectuarla en forma rutinaria. Esta destreza no es complicada ni difícil y con conocimientos rudimentarios de anatomía y mínima habilidad podría ser realizada en todos los pacientes a excepción de algunos casos particularmente difíciles.





INDICACIONES


- Está indicada en todos aquellos pacientes en los que es necesario obtener muestras de sangre para análisis de laboratorio y/o cultivos.





CONTRAINDICACIONES


Ninguna.





EQUIPAMIENTO


- Material para antisepsia cutánea. Guantes estériles.

- Jeringas de 10 y 20 cc.

- Intermediario para recolección en tubos estériles al vacío.

- Aguja de punción (Butterfly) de 19-21G.

- Torniquete.

- Gasas estériles y tela adhesiva.

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POSICIÓN DEL PACIENTE


Posición supina o cómodamente sentado.





TÉCNICA

a) Explicar al paciente el procedimiento que vamos a efectuar.

b) Selección de una vena. Se deberá realizar una inspección metódica de los miembros superiores del paciente, especialmente en la zona anterior y cubital del codo. La vena mediana cubital  image 2 0f 89 thumb  suele ser la más prominente en esta zona. Es la vena seleccionada con más frecuencia a los fines de efectuar una punción venosa. Es ideal por ser notoria, de fácil acceso. Es poco apta para ser cateterizada para ser utilizada como sitio de infusión por su localización en el pliegue del codo. Dado que es la más superficial y prominente puede ser utilizada en repetidas ocasiones.

Venas alternativas:

- Si la vena mediana cubital no es visible ni palpable se deberá buscar la vena mediana o basílica que transcurre por la cara anterior del antebrazo  image 2 0f 89 thumb.

- Si estas venas no fueran distinguibles se deberá buscar alguna vena visible del dorso de la mano image 2 0f 89 thumb.

- Algunas de las venas antes mencionadas serán seguramente visibles o palpables y en consecuencia accesibles para la punción venosa.

- Si se diera (raramente) la situación de que las antes mencionadas venas no fueran detectables se deberá buscar la vena safena en la cara interna del tobillo, sobre o delante del maléolo tibial  image 2 0f 89 thumb.

- La vena femoral en la ingle  image 2 0f 89 thumb  o la yugular externa en el cuello  image 2 0f 89 thumb  son alternativas excepcionales.

c) Torniquete: una vez seleccionada la vena que será utilizada se deberá colocar en los miembros, por encima del sitio de punción, un torniquete lo suficientemente ajustado como para evitar el flujo venoso pero no tan ajustado como para impedir el flujo arterial. Se solicitará al paciente que cierre con fuerza el puño.

d) En casos particularmente difíciles ciertos recursos pueden ayudar a localizar una vena. Una bolsa con agua caliente colocada sobre el codo y antebrazo puede inducir una vasodilatación que haga más visible o palpable una vena. Unos golpecitos con el dedo sobre la vena pueden paralizar el tono vascular intrínseco y hacer la vena más prominente.

e) Preparación de la piel: se deberá proceder a la antisepsia de la zona que va a ser punzada. Se hará con sumo cuidado, particularmente si se planea hacer cultivos, para evitar la contaminación de la muestra. Iguales cuidados se tomarán con los tubos de colección de la sangre. Se deberá utilizar iodo providona en solución acuosa, evitando el uso de antisépticos alcohólicos si se pretende efectuar un dosaje de alcohol en sangre.

f) Sistemas de colección sanguínea: existen varios sistemas de colección de muestras. Se puede utilizar el sistema Vacutainer, consistente en un accesorio plástico descartable con una aguja en cada extremo que va a permitir, por un extremo, efectuar la punción venosa y con el otro extremo se perforará la tapa del tubo colector al vacío y estéril.

g) Otra alternativa es una jeringa estéril con aguja hipodérmica de punción venosa de 30 mm de largo y 20-22G de calibre.

h) Independientemente del sistema que se utilizará es conveniente determinar previamente la cantidad de tubos colectores y la cantidad de sangre que va a ser necesaria para la realización de los estudios requeridos.

i) La desventaja de usar tubos al vacío es que pueden colapsar venas de paredes finas y frágiles.

j) Estabilización de la vena que será utilizada: con la mano no dominante se tracciona suavemente la piel para estabilizar en el celular subcutáneo la vena seleccionada  image 2 0f 89 thumb.

k) Introducción de la aguja: la aguja con la jeringa o el Vacutainer son mantenidos con una inclinación de 10 a 15º en relación al plano de la piel e introducidos a través de la epidermis y la dermis y se avanzará con la aguja introduciéndola en la luz de la vena escogida  image 2 0f 89 thumb.

l) La aparición de sangre en la jeringa o en el tubo son señales de una adecuada venoclisis. La aguja es avanzada 2 o 3 mm más para estar seguros de haber ingresado en la luz venosa y se aspira la cantidad de sangre predeterminada. Si el Vacutainer es utilizado éste deberá ser conectado una vez que la punción venosa correcta ha sido lograda. Mantener fijo el Vacutainer toda vez que un tubo estéril al vacío es conectado para evitar perder la canalización.

m) Una vez terminada la extracción el torniquete es aflojado y la aguja es retirada.

n) Apósito: una gasa doblada en cuatro es colocada sobre el sitio de punción y mantenida con cierta presión durante 2 a 3 minutos para evitar el sangrado y/o un hematoma.

ñ) El brazo o pierna del paciente deberán mantenerse elevados durante unos minutos para disminuir la presión venosa.





DIFICULTADES Y COMPLICACIONES


- Afortunadamente hay pocas dificultades y complicaciones derivadas de la punción venosa.

- La compresión del sitio de punción con una gasa deberá ser mantenida durante varios minutos, especialmente en pacientes anticoagulados para evitar sangrado y hematomas.







CATETERIZACIÓN VENOSA



Cuando además de la punción venosa para obtener muestras de sangre se precisa una vía venosa para infusión de sangre o fluidos, ambos procedimientos, punción y cateterización, pueden ser realizados simultáneamente. El médico deberá seleccionar la vena adecuada, ya sea por visualización o palpación. Las punciones a ciegas conducen inevitablemente a fracasos.

Es preciso un cuidadoso exámen de las extremidades del paciente a los efectos de elegir la mejor vena y la mejor locación para implantar el catéter.

Siempre tener en cuenta el objetivo de la cateterización.

El diámetro de la vía elegida dependerá de las necesidades del paciente. Por ejemplo, un enfermo que tiene requerimientos de una cateterización venosa para administración de antibióticos requiere una vía adecuada para este propósito. No es el caso de pacientes que requieren reposición de grandes cantidades de sangre o fluidos.

Debemos recordar que pequeñas cantidades de fluidos pueden ser administradas a través de una vía de gran diámetro, en cambio, grandes transfusiones de sangre o fluidos no pueden ser administrados por una vía pequeña.

En este capítulo describiremos los siguientes accesos venosos de cateterización periférica:

- Cateterización venosa periférica percutánea
- Cateterización percutánea central.
- Cateterización central con sección venosa
- Cateterización percutánea de la vena subclavia.
- Cateterización percutánea de la vena yugular interna.
- Cateterización percutánea de la vena femoral.

 

 

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CATETERIZACIÓN VENOSA PERCUTÁNEA PERIFÉRICA

EQUIPAMIENTO

- Catéter endovenoso adecuado.

- Solución salina para infusión.

- Set de anestesia local.

- Tubuladura de venoclisis.

- Torniquete.

- Gasa estéril.

- Tela adhesiva de 2,5 cm.

- Apoyabrazos.

- Lidocaína al 1%.

- Jeringa de tuberculina con aguja 25G.





POSICIÓN DEL PACIENTE

Confortablemente en posición supina en cama o camilla.





TÉCNICA

a) Explicar al paciente el procedimiento al que va a ser sometido.

b) Selección de la vena. Dos aspectos deben ser tenidos en cuenta: el tamaño de la vena y el tamaño del catéter. Esta decisión deberá ser tomada rápidamente ya que el acceso venoso puede ser necesitado de manera urgente.

c) Las vías venosas más comúnmente utilizadas son las siguientes:

- La vena mediana o la vena basílica del antebrazo  image 2 0f 89 thumb.  Son dos venas moderadamente grandes. Ambas están localizadas en las caras anterior e interna del antebrazo. Son dos vías excelentes de cateterización en situaciones en las que medianas a grandes cantidades de fluidos deben ser administradas.

- Las venas superficiales del dorso de la mano  image 2 0f 89 thumb  forman una red venosa de fácil y adecuado acceso cuando se deberá administrar fluidos en medianas o pequeñas cantidades. La cateterización venosa a este nivel es bien tolerada ya que interfiere poco con los movimientos del miembro superior. De ser posible se debería colocar el catéter en la mano no dominante. Pueden ser fácilmente equipadas con una llave de doble paso que permitiría una administración intermitente de medicamentos.

- La vena cefálica  image 2 0f 89 thumb  es una vena generalmente prominente ubicada en el lado radial de la muñeca. Generalmente es una vena de grueso calibre que puede alojar un catéter de mediano calibre (16-18G). Es habitualmente bien tolerado por el paciente, pero requiere casi siempre una férula para sostener el antebrazo.

- Las venas de la cara anterior de la muñeca son menos adecuadas para nuestros propósitos dado su pequeño volumen y fragilidad.

- La vena mediana cubital  image 2 0f 89 thumb  es una vena voluminosa que recorre el espacio cubital y anterior del codo. Puede ser utilizada para su cateterización y cuando deben ser transfundidos grandes cantidades de sangre o fluidos. Es una vena de reserva importante y no debe ser utilizada si hubiera otras venas disponibles, ya que su cateterización la inutilizará para ser utilizada nuevamente.

- Las venas yugulares externas  image 2 0f 89 thumb  son venas de mediano volumen localizadas en las zonas anteriores y laterales del cuello que cruzan el vientre clavicular del músculo esternocleidomastoideo  image 2 0f 89 thumb.  Son fácilmente halladas cuando el paciente está en posición supina o en ligero Trandelenburg, con la excepción de pacientes muy obesos.

d) En algunas circunstancias, cuando el catéter corto ha sido introducido con una aguja 18G, la aguja puede ser reemplazada por un mandril de alambre que puede, en manos hábiles, ser ubicado en el centro de la vena yugular; el catéter chico puede ser reemplazado por un catéter más largo (30 cm).
Esto permitiría una cateterización central sin necesidad de cateterizar la subclavia, la yugular interna o la femoral.

e) La vena safena  image 2 0f 89 thumb  es una vena de gran calibre que transcurre en la parte medial del tobillo, inmediatamente por delante del maléolo tibial. Cuando no se puede acceder a una vena del miembro superior la vena safena interna es una alternativa satisfactoria. Puede ser cateterizada percutáneamente.

f) Selección del catéter: las agujas hipodérmicas de 2 cm de largo y de 16-25G son las ideales para la punción venosa en niños y en pacientes con venas pequeñas (Butterfly). Son útiles para obtención de muestras sanguíneas, para infusiones pequeñas y administración intermitente de medicamentos.

g) Catéter sobre aguja: Angiocath  image 2 0f 89 thumb,  Abbocath  image 2 0f 89 thumb.  Su longitud varía de 2 a 5 cm, con un calibre que va de 12 a 22G. Estos catéteres son muy frecuentemente utilizados por la facilidad de su colocación, por su estabilidad y durabilidad como apoyo circulatorio. Son particularmente útiles para la administración de sangre y sus derivados, medicamentos y fluidos en general, en volúmenes grandes.

h) Catéter dentro de aguja: Intracath  image 2 0f 89 thumb.  Están disponibles en largos que van de 30 a 120 cm. Las agujas de introducción tienen un calibre de 14 a 21G. El calibre del catéter interior es de 16 a 22G. Dados su longitud y calibre están reservados para la cateterización venosa central.

i) Selección del calibre del catéter: una vez que el tipo de catéter ha sido definido se deberá definir el calibre del mismo en función de los requerimientos de cada paciente. Esto es de capital importancia para la rapidez y la velocidad de reponer fluidos en los casos de resuscitación por shock hipovolémico. El tipo de transfusión que se deberá realizar determinará el calibre del catéter necesario. Así por ejemplo, la sangre y sus derivados (glóbulos rojos, plasma) fluirán con mayor dificultad a través de un catéter de un diámetro menor a 18G.

j) Inspección: la vena seleccionada deberá ser visualizada y palpable. La palpación de una vena de paredes blandas evitará punzar una vena flebítica o esclerosada.

k) La técnica que se va a realizar deberá ser explicada al paciente.

l) El operador (médico o enfermera) deberá asegurarse de disponer a mano todo el equipamiento requerido. Los tubos de venoclisis deberán estar conectados al sachet conteniendo el fluido a transfundir y deberán ser debidamente purgados.

m) Habitualmente no es necesario hacer un habón anestésico si el catéter es de 20G o menor. Es en cambio necesario en catéteres de calibre 18G o más.

n) Torniquete en miembros inferiores y superiores. Guantes estériles. Antisepsia de piel. Con la mano no dominante se deberá tensar la piel a los efectos de fijar, en el tejido celular subcutáneo, la vena escogida  image 2 0f 89 thumb.

ñ) Se punzará la piel y el celular, introduciendo dentro de la vena ya sea la aguja de punción venosa (Butterfly), la aguja dentro del catéter o la aguja de grueso calibre, a través de la cual se introducirá el catéter elegido.

o) La introducción de la aguja se hará atravesando piel y celular con una angulación de 10 a 15º con respecto a la horizontal. Para atravesar la pared venosa se horizontalizará la aguja manteniéndola casi paralela a la piel  image 2 0f 89 thumb.

p) La aguja es introducida en la luz venosa con el bisel corto hacia arriba.

q) Una vez que aparece sangre en la jeringa la aguja deberá ser introducida unos 2 o 3 mm más dentro de la luz de la vena.

r) En el caso de utilizar el catéter sobre aguja o la aguja que servirá para introducir el catéter a través de su luz, y estando seguros de estar en la luz de la vena, ya sea porque viene o es aspirada sangre a través de la jeringa, manteniendo firme la aguja, el catéter sobre la aguja o el catéter escogido para ser pasado a través de la aguja son introducidos en la luz de la vena.

s) El torniquete usado en los miembros es aflojado. La aguja será retirada y el catéter conectado a la tubuladura de venoclisis para efectuar la transfusión requerida.

t) Apósito estéril y férula antebraquial cuando sea necesario para evitar excesivos movimientos del antebrazo cuando una vena del mismo ha sido elegida.





DIFICULTADES Y COMPLICACIONES

- Dolor e hinchazón inmediatos en el sitio de inserción del catéter son signos de extravasación. El flujo de líquido deberá ser inmediatamente interrumpido hasta que se confirme la correcta situación del catéter.

- La aparición de un hematoma revela que la vena ha sido lacerada o que el catéter ha perforado la pared posterior de la misma. Se dejará el catéter en su sitio hasta que una nueva vía venosa haya sido establecida, siguiendo los lineamientos antes descriptos. Una vez logrado, se deberá retirar el primer catéter y se aplicará un vendaje compresivo para evitar el aumento del hematoma.

- Las flebitis suceden cuando se inyectan substancias irritantes o hipertónicas.

- Los catéteres colocados en los miembros solamente deben ser utilizados para inyectar soluciones salinas fisiológicas o para soluciones de dextrosa y/o sangre o derivados.

- La sepsis en el sitio de punción puede ocurrir cuando no se siguen rigurosamente los cuidados de asepsia y antisepsia. El apósito deberá ser inspeccionado y cambiado diariamente.

- El catéter no debe ser mantenido in situ por más de 72 hs. en los casos de cateterización venosa periférica.

 

 

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CATETERIZACIÓN VENOSA PERCUTÁNEA CENTRAL


LINEAMIENTOS GENERALES


En ocasiones una vía venosa periférica no es suficiente para las necesidades del paciente. La vía central puede estar indicada desde un punto de vista terapéutico o diagnóstico. No solamente pueden ser administradas drogas cardiotónicas con la certeza de que van a alcanzar el órgano central de la circulación sino que también son útiles para medir la presión venosa central del paciente.



 

INDICACIONES

- Paro cardiorespiratorio.

- Shock.

- Necesidad de administrar grandes volúmenes de líquidos y/o hemoderivados.

- Perfusion de fármacos vasoactivos.

- Infusión de soluciones irritantes o de elevada osmolaridad.

- Monitorización hemodinámica (PVC).

- Realización de técnicas que requieren recambio sanguíneo: hemofiltración, exanguinotransfusión, hemodiálisis, plasmaferesis o requerimiento de vasos de alto flujo (transplante de médula ósea, oxigenación por membrana extracorpórea-ECMO).





CONTRAINDICACIONES

- No debe ser utilizada en pacientes con síndrome de vena cava superior.

- La vena femoral no debe ser utilizada en traumatismos abdominales graves.

- La yugular interna no debe ser utilizada en enfermos con hipertensión intracranial.

- La vena subclavia o la vena yugular interna no deben ser utilizadas en pacientes con coagulopatías severas (imposibilidad de comprimir la arteria si se punza por error).





EQUIPAMIENTO

- Rigurosa asepsia y antisepsia para cirugía menor.

- Guantes, camisolín, gorro y barbijo.

- Campos y gasas estériles. Los campos estériles deben dejar expuestos 10 cm cuadrados de piel alrededor de la vena seleccionada.

- Antiséptico cutáneo.

- Anestésico local: lidocaína al 1%.

- Jeringas de 5 y 10 cc.

- Solución salina fisiológica heparinizada (1UI/ml).

- Catéteres (tipo catéter a través de aguja) de calibre 14, 19, 20G y de 30 a 45 cm de longitud para la vena femoral, de 10 a 16 cm para subclavia y de 12 a 17 cm para la vena yugular, con sus correspondientes mandriles. Generalmente un catéter 16G dentro de una aguja de introducción 14G es el que se deberá utilizar en adultos. Para niños se seleccionará un catéter 19G dentro de una aguja 17G.

- Aguja o cánula introductora con mandril.

- Hoja de bisturí 11. Sutura cutánea. Apósito.





POSICIÓN DEL PACIENTE

El paciente deberá estar en posición supina. Si se ha elegido una vena del miembro superior este deberá estar apoyado en un apoyabrazos, extendido a 90º con respecto al tronco y en su mismo nivel con el objeto de alinear el trayecto de la vena axilar y de esta manera facilitar la inserción y el pase del catéter.



 

TÉCNICA

a) Canalizar una vena periférica.

b) Selección de la vena que será cateterizada. Generalmente el acceso a una vía venosa central puede lograrse mediante la cateterización de la vena mediana o basílica distal a la fosa antecubital del antebrazo image 2 0f 89 thumb. Estas venas habitualmente no ofrecen dificultad para ser cateterizadas dado su trayecto. Si estas venas no fueran visualizadas o palpadas es preferible recurrir directamente a la venosección.

c) Un cirujano de poca experiencia cateterizará la vena femoral  image 2 0f 89 thumb.

d) Neuro lepto analgesia.

e) Máximos cuidados de asepsia y antisepsia deberán tomarse para evitar una complicación séptica.

f) Monitoreo cardiopulmonar.

g) Paciente con mascarilla facial y bolsa de ventilación conectada a una fuente de oxígeno, 100%.

h) Anestesia local. Deberá ser utilizada dado el calibre de la aguja o de la cánula. Un habón anestésico con lidocaína al 1% deberá ser hecho en el sitio de punción.

i) Introducir el catéter previamente purgado con y en suero heparinizado.

j) Extremos cuidados en la manipulación de la aguja, la jeringa y el catéter para evitar embolias gaseosas.

k) La punta del catéter cuando es introducido por vía venosa yugular o subclavia deberá quedar en la vena cava superior image 2 0f 89 thumb, cerca de la entrada de la aurícula derecha; si se introdujera por vía femoral deberá quedar a la entrada de la aurícula derecha. No debería entrar en la cavidad cardíaca porque existe riesgo de arritmia o perforación.

l) Medir la distancia aproximadamente desde la zona de punción hasta la escotadura del mango esternal.

m) Purgar el catéter con solución salina fisiológica heparinizada.

n) Conectar la aguja o cánula a una jeringa con suero heparinizado.

ñ) Introducir lentamente la aguja o cánula aspirando simultáneamente hasta que refluya sangre con fluidez  image 2 0f 89 thumb.
Si se utiliza una cánula hay que introducirla deslizándola sobre la aguja.

o) Retirar cuidadosamente la jeringa  image 2 0f 89 thumb.

p) Introducir la guía a través de la cánula o de la aguja  image 2 0f 89 thumb.  No se debería forzar si se encontrara resistencia. Se deberá introducirla hasta la distancia medida. Se deberá dejar fuera la longitud suficiente para permitir el paso de todo el catéter sobre ésta.

q) Retirar la aguja o cánula sobre la guía  image 2 0f 89 thumb.

r) Realizar una herida puntiforme con el bisturí sobre la piel en el punto de entrada, para facilitar la posterior introducción del catéter.

s) Introducir el catéter a través de la guía  image 2 0f 89 thumb.

t) Retirar la guía sobre el catéter  image 2 0f 89 thumb.

u) Verificar el flujo sanguíneo dentro del catéter. El recipiente conteniendo el fluido que será transfundido será descendido por debajo del nivel de decúbito del paciente para verificar si el catéter se llena de sangre.

v) Hacer radiografía de control para verificar la posición de la punta del catéter.

w) Fijar el catéter a la piel con un punto de sutura. Apósito estéril  image 2 0f 89 thumb.





DIFICULTADES Y COMPLICACIONES

- Una de las dificultades es en el avance del catéter debido a las válvulas venosas o a las tortuosidades de la misma. Si estamos en el miembro superior hay que abducir más el miembro, girar la cabeza hacia el lado opuesto, retirar el mandril de alambre del catéter y comenzar la transfusión. El flujo del líquido puede dilatar la vena y facilitar el avance del catéter. No se debería forzar el avance del catéter si no entra con facilidad. Si una vez introducido el catéter no refluye sangre, lavar suavemente el mismo con solución fisiológica, movilizar lentamente el mismo hacia afuera y aspirar de nuevo. Si no refluye sangre, lo más probable es que esté afuera. En tal caso, se deberá retirar cuidadosamente el mismo, aspirando al mismo tiempo para ver si en algún momento refluye sangre.

- Si sigue sin refluir se deberá lavar el catéter con suero heparinizado y verificar su posición con una radiografía.

- Reiniciar el procedimiento con otra vena.

- Puede producirse un hematoma por laceración de la vena escogida. Se evitará esto último eligiendo una vena adecuada para albergar el catéter y estabilizar el mismo una vez que la vena ha sido cateterizada. La aguja rígida no deberá ser avanzada más de 2 o 3 mm dentro de la luz de la vena una vez que el llenado con sangre ha sido detectado.

- Otra complicación es la flebitis de la vena cateterizada o cualquier otra complicación séptica. Los rigurosos cuidados de asepsia y antisepsia y el evitar transfundir soluciones hipertónicas va a disminuir la incidencia de estas complicaciones.

- Se deberá seleccionar el catéter de menor calibre necesario para nuestro propósito para evitar la irritación de la íntima venosa.

- Cuando se termine de transfundir sangre o sus derivados se deberá transfundir solución salina isotónica para evitar la formación de coágulos en el extremo del catéter.

 

 

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CATETERIZACIÓN CENTRAL
CON SECCIÓN VENOSA


Cuando una vena antebraquial no puede ser detectada es más prudente efectuar una cateterización por sección venosa en lugar de intentar una cateterización percutánea de una gran vena (yugular interna, subclavia o femoral).

La sección venosa puede ser un recurso válido para obtener una vía central utilizando la vena mediana o basílica del antebrazo  image 2 0f 89 thumb  o la safena interna a nivel del tobillo  image 2 0f 89 thumb.  La técnica de la cateterización es la misma cualquiera haya sido la vena seleccionada.





POSICIÓN DEL PACIENTE

Es la misma que para la cateterización percutánea.





EQUIPAMIENTO REQUERIDO

Todo lo señalado para la cateterización periférica, con el agregado de una caja de cirugía menor.





TÉCNICA

a) Se utilizará un torniquete que será útil para visualizar y palpar la vena seleccionada. El mismo deberá ser aflojado una vez que hayamos reparado la vena que vamos a utilizar.

b) Selección de la vena. Además de la mediana cubital o basílica hay que tener en cuenta que pueden ser cateterizadas por sección venosa alguna de las siguientes venas: cefálica en la parte superior del brazo o en el surco delto- pectoral, la yugular externa y el origen de la safena interna a nivel del tobillo. Todas las antes mencionadas son buenas alternativas.

c) En el último caso mencionado se deberá seleccionar el catéter de la longitud adecuada, midiendo la distancia desde el sitio de sección hasta el ombligo.Esto asegura que el catéter alcanzará la vena cava inferior.

d) Explicar al paciente el procedimiento que se ejecutará.

e) Antisepsia de piel y campos dejando al descubierto una zona de 10x10 cm.

f) Anestesia de los planos con lidocaína al 1% para efectuar una incisión de 5 cm, necesaria para tener acceso a la vena escogida.

g) Incisión: la incisión cutánea será transversal o lateral al eje de la vena escogida, de 4 a 5 cm de longitud. Sección de piel y celular. Disección roma del celular subcutáneo hasta dejar expuesta la vena seleccionada  image 2 0f 89 thumb.

h) Se identificará el vaso elegido, de color azulino, que se blanquea si se la comprime distalmente. Para efectuar esta maniobra se afloja por un instante el torniquete para volver a ajustarlo inmediatamente después.

i) La vena es disecada con sumo cuidado para no lesionarla  image 2 0f 89 thumb,  en una extensión de 4 cm a lo largo de su eje y dos ligaduras son pasadas debajo de la misma. La ligadura distal es anudada sobre la vena dejando libres los cabos para su manipuleo. La ligadura superior no fijada servirá también para manipular la vena  image 2 0f 89 thumb.

j) Sección venosa. Efectuar un pequeño corte en la pared de la vena, ya sea con bisturí o con una tijera delicada  image 2 0f 89 thumb.

k) El extremo de una pinza delicada es insinuado en la luz de la vena y se la ensancha delicadamente  image 2 0f 89 thumb.

l) Se introducirá el catéter en la perforación venosa  image 2 0f 89 thumb,  se avanzará un par de centímetros para luego retirar el mandril y aflojar el torniquete. Se conectará el catéter al recipiente conteniendo el líquido de infusión.

m) Se terminará de introducir el catéter en una longitud equivalente a la distancia que separa el sitio de inserción del catéter de la horquilla esternal, en el miembro superior y entre el sitio de inserción y el ombligo en el miembro inferior.

n) Se dejará instilar 10 a 15 cc de la solución fisiológica, para lavar la luz del catéter.

ñ) Fijar la ligadura superior, sin ajustarla demasiado para no obstruir la luz del catéter  image 2 0f 89 thumb.  Se hará una pequeña incisión punforme en la piel contigua al sitio de introducción del catéter para pasar a su través el extremo del catéter  image 2 0f 89 thumb.

o) Se instalará el recipiente con la solución fisiológica en un soporte por encima del lecho del paciente y se regulará el goteo definitivo.

p) Cierre de la herida con puntos separados y, finalmente, se fijará el catéter a la piel con telas adhesivas. Apósito estéril sobre la herida  image 2 0f 89 thumb.

q) Radiografía para determinar con seguridad la posición del catéter.





DIFICULTADES Y COMPLICACIONES

- Las mismas dificultades que hemos descripto para la cateterización percutánea pueden ser halladas también con la técnica recién descripta.

- En ocasiones una vena puede tener un calibre pequeño o puede producirse un vaso espasmo. La instilación de 1 o 2 cc de lidocaína puede provocar una pequeña vasodilatación y facilitar la inserción del catéter. Si no se pudiera avanzar a pesar de la maniobra efectuada, se deberá retirar el catéter unos milímetros y establecer este punto como el máximo límite que permite la vía venosa escogida.

- Flebitis, infección y hematoma son otras complicaciones posibles. Una rigurosa asepsia en la técnica de colocación y cambio diario del apósito son las conductas aconsejadas.

 

 

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CATETERIZACIÓN PERCUTÁNEA
DE LA VENA SUBCLAVIA


La vena subclavia  image 2 0f 89 thumb  es uno de los pilares del acceso venoso en el politraumatizado en estado grave o en cualquier enfermo en emergencia en la sala de guardia.

Todos los médicos, cualquiera sea su especialidad, deberían estar familiarizados con el procedimiento de su cateterización por varias razones:

- No interfiere con los intentos de obtener una vía aérea.

- Los puntos de reparo para su cateterización son más fáciles de ver y localizar en el paciente politraumatizado.

- Una vez lograda la resuscitación del paciente es mejor tolerado un catéter fijado a la parte superior del tórax que un catéter fijado al cuello (yugular interna) o fijado a la ingle, que interfiere con el movimiento del miembro inferior (vena femoral).





INDICACIONES

Toda vez que es necesario realizar una cateterización de una vena central para controlar la presión venosa central o para administrar sangre o fluidos en grandes cantidades.





CONTRAINDICACIONES

- Síndrome de vena cava superior.

- Trombocitopenia.

- Estudios para detectar trombosis mesentérica.





EQUIPAMIENTO REQUERIDO

- Set de pequeña cirugía.

- Catéter dentro de aguja 14G y de una longitud de 20 a 36 cm.





POSICIÓN DEL PACIENTE

Paciente en posición supina en ligero Trendelenburg de 10 a 20º. Una almohada debajo de las escápulas, para hiperextender los hombros. Esta posición hace más accesible la vena subclavia. La cabeza del paciente deberá ser rotada hacia el lado contra lateral.





TÉCNICA

a) Habitualmente, salvo situaciones especiales, se puede acceder con gran margen de seguridad ya sea a la subclavia derecha o a la izquierda. Sin embargo la subclavia izquierda tiene un trayecto más directo hacia la vena cava superior  image 2 0f 89 thumb.

b) La mayoría de los médicos habituados a realizar estas destrezas encuentran ambos lados igualmente seguros. De todos modos el operador deberá estar familiarizado con la anatomía de la región.

c) Anatomía: la vena subclavia transcurre inmediatamente por detrás del punto medio de la clavícula. Sigue su curso desde la axila, sobre la primera costilla, detrás de la clavícula en la unión de su tercio medio e interno. Continúa su curso en el tórax hasta unirse a la yugular interna y formar la vena innominada. La arteria subclavia sigue un curso más profundo y está separada de la vena por el músculo escaleno anterior. La pleura está en un plano posterior a 5 mm de distancia de la vena y su perforación resulta ser el máximo peligro en el acto de cateterización percutánea de la subclavia.

d) La antisepsia de la piel deberá extenderse desde la parte media del cuello hasta la tetilla y desde más allá de la línea media hasta sobrepasar la articulación acromioclavicular. El cirujano preparado como para una cirugía. Cuando la situación apremia y la necesidad de establecer un acceso venoso es una emergencia vital los estrictos cuidados de asepsia pueden ser soslayados.

e) Puntos de reparo: la primera costilla cruza por debajo de la clavícula en la unión de los tercios interno y medio. Puede ser palpada a este nivel. La vena subclavia yace a este nivel, detrás de la clavícula y delante de la primera costilla. La misma transcurre uno o dos centímetros hacia afuera y hacia abajo de este punto.

f) Uso de la aguja exploradora. Es prudente utilizar una aguja de pequeño calibre (18 a 20G y de 5 cm de longitud) para localizar con certeza la vena antes de introducir la aguja gruesa. La aguja exploradora deberá ser introducida con un ángulo de 30 a 35º con respecto al eje del tórax hacia un punto ubicado a 2 cm por encima de la escotadura del mango del esternón. Esta aguja de pequeño calibre con una jeringa de 10 cc deberá seguir esta dirección hacia el márgen inferior de la clavícula  image 2 0f 89 thumb.

g) Continuar con la aguja hasta pasar debajo de la clavícula. Permaneciendo tan cerca como sea posible del borde inferior de la clavícula, se reducen las posibilidades de perforar la pleura y provocar un neumotórax.

h) Cuando la punta de la aguja se halla debajo de la clavícula se ubica la jeringa y la aguja de tal manera que queden paralelos con el plano del tórax. La aguja es avanzada hacia el hueco supraclavicular  image 2 0f 89 thumb.

i) Se deberá aspirar lentamente hasta que llegue sangre a la jeringa .

j) Esto confirma que hemos penetrado la vena subclavia.

k) Inserción del catéter. Una vez que la vena ha sido localizada, la aguja de fino calibre y la jeringa son retiradas y la aguja 14 G con la jeringa de 10 cc son introducidas siguiendo el mismo trayecto tridimensional, manteniendo una suave aspiración con la jeringa, avanzando milímetro a milímetro hasta penetrar la cavidad de la vena y que aparezca sangre venosa en la jeringa. Una vez que esto sucede se introducirá la aguja 2 a 3 mm más penetrando en la luz de la vena.

l) La aguja es firmemente sostenida con la mano no dominante. Con la otra mano retiramos la jeringa obturando la base de la aguja con un dedo de la mano dominante para evitar la entrada de aire.

m) Se introducirá el catéter dentro de la luz venosa y una vez que hayamos avanzado unos centímetros retiramos la aguja y conectamos el catéter a la llave de triple paso y al recipiente conteniendo la solución fisiológica  image 2 0f 89 thumb.

n) Si hubiera dificultad para avanzar con el catéter, la aguja con el catéter son retirados conjuntamente porque de lo contrario se corre el riesgo de que el catéter se corte en el extremo del bisel de la aguja al pretender retirarlo y quede dentro de la luz de la vena como resto embolizante.

ñ) Para evitar el riesgo antes descripto, aconsejamos el uso de la técnica alternativa que describiremos a continuación.

o) Sets completos son provistos en el comercio conteniendo una aguja de punción de pequeño calibre (18G) y un alambre mandril flexible para pasar a su través.

p) En lugar de canalizar una aguja de gruesa calibre, se localizará la vena subclavia con la aguja 18G  image 2 0f 89 thumb  y una vez alcanzada la luz de la vena se introducirá el alambre guía flexible hasta ubicarlo en el centro de la vena  image 2 0f 89 thumb.  A continuación la aguja es retirada y el catéter es introducido sobre el alambre guía hasta ocupar el centro de la luz de la vena  image 2 0f 89 thumb.

q) Se deberá retirar a continuación el alambre guía y se conectará el catéter en la forma que hemos descripto anteriormente.
De este modo se evitarán los riesgos de laceración de la vena y de cizallamiento del catéter.

r) El catéter es fijado con un punto a la piel del tórax a media distancia entre la clavícula y el pezón. Cubrir todo con un apósito estéril.

s) Se deberá descender el recipiente que contiene el líquido a transfundir por debajo del plano del paciente, la llegada de flujo sanguíneo nos dará la certeza de que el catéter está en la luz de la vena.

t) Una radiografía del tórax confirmará la posición del catéter y nos permitirá tener la certeza de que no se ha producido un neumotórax.





DIFICULTADES Y COMPLICACIONES

- Las complicaciones más importantes son laceración venosa y neumotórax. Si se siguen rigurosamente las indicaciones señaladas, aspirando continuamente con la jeringa, la entrada intravenosa es detectada tan pronto como la pared venosa es perforada. El riesgo del neumotórax es grande porque la cúpula pleural está muy próxima a la vena cateterizada.

- Esto último es evitado manteniendo permanentemente el contacto de la aguja con el borde inferior de la clavícula. Si esta complicación sucediera se deberá proceder de la manera que hemos explicado en el capítulo correspondiente.

- El hematoma puede producirse si se lacera la vena o si punzamos sin advertirlo la arteria subclavia. En ambas circunstancias la aguja deberá ser retirada junto al catéter (como una unidad) y se aplicará un apósito compresivo en el sitio de punción.

- El cambio de dirección de la aguja solamente podría hacerse una vez que la punta de la aguja ha sido retirada hasta quedar subdérmica. Proceder de otra manera acrecienta el riesgo de laceración de la vena, de la arteria o de la pleura.

- Hidrotórax o hidromediastino. Pueden darse si el catéter perfora la vena cava o la pleura. La maniobra que hemos descripto descendiendo el recipiente con el material a transfundir y el retorno de sangre al catéter aseguran la correcta posición del mismo.

- La tromboflebitis y la trombosis son complicaciones evitables. Se deberá purgar el catéter con solución fisiológica toda vez que sea utilizado para aspirar muestras de sangre para laboratorio.

 

 

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CATETERIZACIÓN PERCUTÁNEA
DE LA VENA YUGULAR INTERNA


La cateterización de la vena yugular interna resulta ideal cuando se requiere un apoyo circulatorio importante.

La vena yugular interna del lado derecho que tiene un trayecto más directo a la vena cava superior resulta ser una vía preferida para ser cateterizada (Fig. 26). Sin embargo ofrece el inconveniente de que, si se necesita en una emergencia acceder a una intubación endotraqueal, dificulta la intervención de ambos profesionales a la cabecera del paciente en emergencia.

Aprovechamos para recalcar que un paciente con una vía sanguínea y aérea expeditas puede ser mantenido con vida durante un largo período.

En términos generales, en la emergencia, la cateterización de la vena subclavia o de la vena femoral, a pesar de sus inherentes complicaciones, son preferibles.

Las indicaciones, contraindicaciones, equipamiento y posición del paciente son las mismas que para la cateterización de la vena subclavia.





TÉCNICA

a) Anatomía: la yugular interna sale de la base del cráneo y se dirige hacia distal para unirse a la vena subclavia para formar la vena innominada posterior  image 2 0f 89 thumb.

b) En casi toda la extensión de su recorrido está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo.

c) La vena yugular interna del lado derecho sigue un curso más recto y es de mayor calibre que la izquierda. Por tal razón, es la preferentemente elegida para ser cateterizada.

d) La zona a ser aseptizada deberá ser amplia y exceder holgadamente la zona operatoria.

e) Acceso: como hemos señalado en la cateterización de la vena subclavia, una aguja exploradora de 18 a 20 G y de 5 cm de largo adosada a una jeringa de 5 cc deberán ser utilizadas antes de intentar la cateterización con una aguja de grueso calibre (14 G).

f) Se puede acceder a la vena yugular en su parte alta  image 2 0f 89 thumb  o en el sector inferior  image 2 0f 89 thumb.

g) En el acceso alto el cirujano orienta la aguja y la jeringa, en forma paralela al borde anterior del esternocleidomastoideo y adyacente al ángulo formado por los dos cuerpos del músculo. La jeringa y la aguja se inclinarán en un ángulo de 30º con respecto al plano coronal y en dirección a la cadera del mismo lado  image 2 0f 89 thumb.

h) Esta orientación direcciona la aguja a través del cuerpo muscular hacia la vena yugular y por fuera de la arteria carótida.

i) El pulso de la carótida deberá ser palpado y la aguja direccionada hacia la parte lateral de la misma.

j) En el acceso bajo a la vena yugular interna el sitio de punción está localizado 1 cm por fuera del borde lateral del vientre esternal del esternocleidomastoideo, 1 cm por arriba de la clavícula, entre los vientres esternal y clavicular del músculo  image 2 0f 89 thumb.

k) El eje de jeringa y la aguja deberán estar a 45º con respecto al plano cutáneo.

l) En ambos accesos es preciso ejercer una suave aspiración con el émbolo de la jeringa. El retorno de sangre nos indica que hemos penetrado la luz de la vena. Se avanzarán 2-3 mm más con la aguja para estar seguros de estar centrados en la luz de la vena.

m) Se deberá retirar la jeringa y a continuación se introducirá el catéter.

n) Una vez que el catéter está localizado en el centro de la luz venosa, para estar seguros de su posición, se descenderá el recipiente conteniendo la solución fisiológica por debajo del plano del paciente para verificar el flujo sanguíneo. Una radiografía confirmará la posición del catéter.

ñ) Se fijará el catéter a la piel con un punto de sutura. Apósito estéril.





DIFICULTADES Y COMPLICACIONES

- Las potenciales complicaciones son las mismas que para la cateterización de la vena subclavia.

- La laceración de la vena yugular interna o de la carótida son posibles. Deberán ser evitadas tomando las precauciones antes explicadas.

- La lesión de la carótida es evitable palpando su pulso y manteniendo la aguja y la jeringa lateralmente a la pulsación.

- Si no viene sangre a la jeringa la aguja deberá ser retirada y se deberá reintentar la punción siguiendo las directivas explicadas.

- El hidrotórax o el hidromediastino serán evitados tomando las precauciones
explicadas.

- No se deberá avanzar con el catéter si se percibe cierta resistencia a su progresión.

- La flebitis es evitable siguiendo estrictamente los cuidados de asepsia, cambiando diariamente el apósito y retirando el catéter al primer signo de infección.

- La embolia aérea es evitable colocando el paciente en 10 a 20º de Trendelenburg y obturando el cabezal de la aguja con un dedo de la mano enguantada antes de la introducción de la guía o del catéter.

 

 

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CATETERIZACIÓN PERCUTÁNEA
DE LA VENA FEMORAL


Es la vía de acceso más fácil y con menos complicaciones inmediatas. Las indicaciones y equipamiento son las mismas que para las otras vías de cateterización percutánea venosa central.

El empleo del catéter en las venas femorales solamente deberá ser utilizado en aquellos pacientes en los que no se puede utilizar otra vía de acceso.

La cateterización femoral se asocia a una mayor tasa de incidencia global de complicaciones infecciosas asociadas a sepsis clínica con o sin bacteriemia.

De igual manera el número de complicaciones trombóticas es mayor en el cateterismo de la vena femoral, incluida la trombosis completa de la vena.

La tasa general de complicaciones mecánicas es menor que las que se presentan con cualquiera de las otras dos vías (subclavia y yugular interna) como neumotórax o hemotórax, hidrotórax o hidromediastino.

En síntesis: la utilización de las venas femorales deberá hacerse cuando no sea posible o esté contraindicada la utilización de accesos alternativos, es decir, como último recurso.

Las contraindicaciones aumentarían en los casos de incontinencia de esfínteres, presencia de heridas, ostomías o las infecciones de la piel y partes blandas en su proximidad o la existencia de intertrigo en pliegues de grasa que dificultan la limpieza y el mantenimiento de los apósitos.





TÉCNICA

a) El paciente deberá estar en posición supina, con la pierna en ligera abducción, rotación externa y semi flexión, de manera que el eje del fémur quede en línea con el ombligo. Se deberá colocar una almohada en la región glútea para elevar ligeramente la cadera.

b) Se localizará el sitio de punción palpando el pulso femoral. En caso de paro cardiorrespiratorio, 1-3 cm por debajo del ligamento inguinal, en el punto medio situado entre la espina ilíaca anterior y superior y la sínfisis del pubis. La vena femoral se encuentra de 0.5 a 1 cm por dentro de la arteria  image 2 0f 89 thumb.

c) Antisepsia amplia de la zona con colocación de campos estériles.

d) Habón anestésico con lidocaína en el sitio de punción.

e) La punción será realizada a 2 cm por debajo del pliegue inguinal, con el ángulo de la aguja a 30º con respecto a la horizontal, paralela a la dirección del muslo y en dirección al ombligo o al hombro contralateral.

f) Se introducirá lentamente la aguja, aspirando continuamente hasta que refluya sangre venosa.

g) De no lograrlo se retirará la aguja y se deberá determinar con precisión el nuevo punto de punción, comprobando previamente si la aguja sigue permeable.

h) Se introducirá el catéter según técnica.





DIFICULTADES Y COMPLICACIONES

- Punción de la arteria femoral.

- Desgarro de la vena femoral.

- Punción de la cápsula de la articulación coxofemoral.

- Entrada al peritoneo.


 

 

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