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TRAQUEOSTOMÍA Y CRICOTIROTOMÍA

 

INTRODUCCIÓN

La vía aérea es una causa importante de incidentes adversos que pueden resultar en daño cerebral o en la muerte del paciente. La urgencia o extrema urgencia son factores agravantes.

El control de la vía aérea en el medio extra hospitalario resulta muchas veces un acontecimiento de carácter vital donde el restablecimiento de la vía respiratoria resulta ser un problema de vida o muerte y en estas circunstancias disponemos de solo 4 a 6 minutos para evitar severas secuelas cerebrales o la muerte del paciente.

El conocimiento y la aplicación práctica de la conducta de emergencia adecuada va a mejorar, sin lugar a dudas, las secuelas cerebrales severas e incluso evitará la muerte de muchos pacientes.

El acceso quirúrgico de la vía aérea (traqueostomía o cricotirotomía) debe indicarse cuando todas las técnicas no invasivas no son aplicables y el paciente está con falla o paro cardiorrespiratorio.

La cricotirotomía de urgencia puede solucionar la situación siempre que la obstrucción esté por encima del espacio cricotiroideo.

La obstrucción de la vía aérea coloca al paciente en una situación de urgencia vital en la que la prioridad absoluta es ventilarlo y lograr una adecuada oxigenación.

La cricotirotomía es el método más rápido para acceder a la vía respiratoria en un paciente no ventilable ni intubable y con una asfixia severa.
En muchas situaciones extra hospitalarias es preciso saber actuar con un cierto grado de ingenio e improvisación.





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TRAQUEOSTOMÍA



Aunque ya se encuentran referencias de la misma en los papiros egipcios no fue hasta los principios del Siglo XX cuando se estandarizó la creación de una vía aérea artificial con la técnica descripta por Chevalier Jackson. A este autor se le atribuye la normatización de la traqueostomía quirúrgica que logró una reducción de la mortalidad, en circunstancias que describiremos a continuación, del 15% al 1%.

La traqueostomía y la cricotirotomía fueron introducidas luego como técnicas alternativas habiendo demostrado ser seguras y eficaces.

La traqueostomía efectuada como procedimiento quirúrgico programado o como procedimiento quirúrgico de urgencia debe ser efectuado, solamente, por un profesional médico.

La traqueostomía quirúrgica consiste en efectuar una incisión y disección de los tejidos blandos que hay entre la tráquea y la piel, seguida de la resección de la parte anterior de un anillo traqueal o de la creación de una especie de charnela para luego introducir la cánula de traqueostomía y su posterior fijación.

El paciente consciente deberá estar bajo el efecto de una anestesia general o local.

En casos de extrema urgencia, es decir, cuando estamos ante una situación vital en la que está en juego la vida o la muerte del paciente, se debe optar por la cricotirotomía.

Tradicionalmente se ha empleado en el tratamiento de la obstrucción de la vía aérea superior aunque, hoy en día, se emplea fundamentalmente para la ventilación mecánica durante la cirugía de cabeza y cuello.







INDICACIONES


- Está indicada cuando es preciso liberar la vía respiratoria y no es posible efectuar una intubación orotraqueal o nasotraqueal.

- En traumatismos severos con obstrucción laríngea.

- En traumatismos severos de la mandíbula y/o del maxilar superior en los que la intubación orotraqueal sería posible pero el tubo dificultaría o imposibilitaría la reducción y estabilización de las fracturas.







CONTRAINDICACIONES


- Debe contraindicarse en los casos de traumatismos cervicales en los que la extensión forzada del cuello aumentaría el riesgo de una lesión de la médula espinal.

- En aquellos casos en los que la cricotirotomía sería suficiente.

- En los casos de extrema urgencia en los que el tiempo requerido para efectuar una traqueostomía sería excesivo y resultaría más rápido efectuar una desobstrucción de la vía respiratoria mediante una cricotirotomía.







POSICIÓN DEL PACIENTE


El paciente debe estar en decúbito dorsal, sobre una superficie plana, con la cara hacia arriba; los brazos asegurados a los costados del cuerpo; igualmente asegurados los miembros inferiores. Un rollo colocado debajo de los hombros del paciente para permitir la hiperextensión del cuello. La posición de la cabeza debe ser fijada en posición mediana.

 

 

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TRAQUEOSTOMÍA QUIRÚRGICA

TÉCNICA

a) Antisepsia de piel desde la mandíbula hasta las clavículas y desde el borde posterolateral derecho hasta el borde posterolateral izquierdo.

b) Campos quirúrgicos.

c) Infiltración con anestesia local con lidocaina al 1%.

d) Colocar el pulgar y el índice de la mano izquierda a cada lado de la tráquea, para estirar la piel y fijarla  image 2 0f 89 thumb.

e) Hacer una incisión vertical, en la línea media, sobre la tráquea, de 5 cm de longitud, comenzando en el cartílago tiroides -Nuez de Adán-  image 2 0f 89 thumb.

f) Hacer una incisión de piel, celular y platisma. Hemostasia.

g) Identificar las venas transversales comunicantes de las yugulares anteriores. Pinzar, seccionar y coagular  image 2 0f 89 thumb.

h) Efectuar una hendidura, justo en la línea media y separar los fascículos musculares en toda la longitud de la incisión. Separarlos suavemente hacia uno y otro lado.

i) El istmo de la glándula tiroides  image 2 0f 89 thumb  atraviesa transversalmente la tráquea a la altura del tercer anillo traqueal. Generalmente puede ser separado y retraído hacia arriba o hacia abajo. Si no fuera posible hay que clampearlo con dos pinzas hemostáticas y seccionar el istmo a nivel de la parte media. Una ligadura debe ser hecha a cada lado una vez seccionado el istmo y las pinzas deben ser retiradas.

j) Disecar a continuación la fascia pre traqueal hacia uno y otro lado  image 2 0f 89 thumb.

k) Identificar el tercer anillo traqueal y tomarlo en su punto medio con una pinza de Allis  image 2 0f 89 thumb.

l) Usando un bisturí hacer una incisión transversal en el interespacio entre el segundo y el tercer anillo traqueal  image 2 0f 89 thumb.

m) Cortar a través del tercer anillo traqueal, a cada lado de la pinza de Allis y resecar el segmento anterior del tercer anillo traqueal  image 2 0f 89 thumb.

n) Aspirar rápidamente y con suavidad la luz de la tráquea. Revisar cuidadosamente la hemostasia.

ñ) Insertar un tubo de traqueostomía, generalmente N6 para adultos. Retirar el obturador del tubo  image 2 0f 89 thumb.  Aspirar la tráquea a través del tubo.

o) Si el paciente va a ser conectado a un respirador mecánico, inflar, previamente, el balón plástico del tubo de traqueostomía  image 2 0f 89 thumb.

p) Suturar la piel. Apósito alrededor del tubo. Fijar el tubo con las cintas alrededor del cuello  image 2 0f 89 thumb.







PRECAUCIONES QUE DEBERÁ TOMAR EL OPERADOR

- Antes de efectuar el procedimiento deberá verificar si tiene todo lo imprescindible: revisar el aparato de aspiración; deberá inflar el tubo de la traqueostomía para asegurarse de que no haya pérdidas; evitará usar lidocaína con epinefrina en pacientes hipóxicos. La epinefrina puede potenciar la arritmia cardíaca.

- Asegurarse de disponer de un rollo para colocar bajo los hombros para lograr una buena hiperextensión del cuello para desplazar la tráquea hacia adelante y evitar que la glándula tiroides descienda sobre la tráquea.

- Tener la precaución, al incidir la tráquea, de introducir el bisturí solo pocos milímetros para evitar lesionar la cara posterior de la tráquea. Se correría el riesgo, al insertar el tubo de traqueostomía, si está lesionada la cara posterior de la tráquea, de invadir el espacio retro traqueal -GRAVE COMPLICACIÓN!!!-.

- El operador debe cuidar de pinzar y efectuar una adecuada hemostasia de las venas comunicantes transversales para no provocar hemorragia y oscurecer el campo operatorio.

- El operador deberá mantenerse en la línea media para evitar la lesión de las yugulares anteriores o del nervio laríngeo recurrente.

- Al introducir el tubo en la tráquea se puede provocar un reflejo tusígeno y puede causar la expulsión del tubo endotraqueal. El tubo debe ser introducido con suavidad en la luz de la tráquea, evitando que presione sobre las paredes de la misma y pueda producir una escara por decúbito.

- El operador debe suturar con cuidado la piel para evitar que se produzca un enfisema subcutáneo. La aparición de un enfisema subcutáneo debe hacernos sospechar que el tubo de la traqueostomía se halla fuera de la luz traqueal.

- La aparición de un enfisema subcutáneo debe hacernos pensar en alguna de las siguientes complicaciones: a) Filtraciones de aire alrededor del tubo endotraqueal. b) El tubo está fuera de la tráquea. c) Se ha producido una lesión en la pared posterior de la tráquea. d) Se ha producido, accidentalmente, durante la realización del procedimiento, un neumotórax por lesión pleural. Pudiendo en situaciones excepcionales llevar a un barotrauma, que puede comprometer la vida del paciente.

 

 

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TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA POR DILATACIÓN


INDICACIONES


- Se reserva para pacientes que necesitan ventilación mecánica. El momento de su realización -precoz o tardía- sigue siendo un tema controversial.
No es considerado un método de elección en situaciones en las que no se pudo ventilar ni intubar al paciente.





 

CONTRAINDICACIONES

- Imposibilidad de extender el cuello.

- Inestabilidad cervical.

- Obesidad mórbida.





COMPLICACIONES

- Falsa vía.

- Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo (barotrauma).

Haremos una rápida síntesis de las diferentes técnicas descriptas.
En nuestra opinión es más sencillo recurrir a cricotirotomía en casos de urgencia. Sería ideal una anestesia local o general y el cuello del paciente debe ser colocado en hiperextensión.







TÉCNICA DE CIAGLIA

Es una técnica percutánea que emplea agujas para efectuar la punción de la tráquea, una guía y un dilatador o un balón expansible.

Inicialmente la técnica requería dilataciones seriadas múltiples antes de introducir la cánula de traqueostomía.

Existen varios estudios que comparan la técnica de la dilatación única con la de dilataciones múltiples, obteniéndose estudios contradictorios en cuanto al tiempo de realización del procedimiento y tasa de complicaciones.





 

TÉCNICA DE GRIGGS

El comienzo es igual que la técnica de Ciaglia, pero una vez que se retira la aguja con la guía adentro la dilatación se hace con el fórceps de Griggs y posteriormente se introduce la cánula de traqueostomía.

Existen varios estudios comparando ambas técnicas. Se encontró un aumento de complicaciones usando la técnica de dilataciones seriadas.

Sin embargo, en un estudio más reciente, que compara la técnica de Ciaglia actual con dilatación única con la técnica de Griggs, se demostró superioridad a la técnica de Ciaglia.

 

 

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CRICOTIROTOMÍA


En situaciones de extrema urgencia y ante la ausencia o la imposibilidad de intubar o ventilar al paciente mediante mascarilla laríngea, o en los casos de inutilidad de su uso por estar en presencia de una obstrucción alta de la vía aérea (atragantamiento grave), la cricotirotomía podría terminar siendo el único procedimiento efectivo para salvar la vida del paciente.

La cricotirotomía es la realización urgente de una apertura de la membrana cricotiroidea para restablecer una vía aérea. Suele ser la última opción viable y rápida para restablecer la vía respiratoria obstruida en un escenario de emergencia donde no se puede ventilar o intubar al paciente.

Su realización oportuna permite asegurar la vida del paciente evitando su muerte o su sobrevida con secuelas cerebrales severas.

Está indicada también en aquellos casos en los que el médico no cuente con los elementos. Esta técnica puede ser el último o el único recurso del que dispone el médico como opción viable y rápida para restablecer la vía respiratoria, en un escenario en el que no se puede ventilar o intubar al enfermo y donde la oxigenación del paciente resulta imprescindible de inmediato porque existe una obstrucción severa glótica o subglótica.

Solamente puede ser realizada por un profesional médico porque las complicaciones aumentan proporcionalmente a la inexperiencia del tratante.

El objetivo de esta publicación es poner al alcance de todos los médicos la posibilidad de familiarizarse con estos escenarios vitales para lograr la sobrevida del paciente. Son situaciones de vida o muerte.





INDICACIONES

¿EN QUÉ CASOS ESTÁ INDICADA LA CRICOTIROTOMÍA?

- Situaciones de ventilación espontánea, ventilación asistida o intubación imposibles -orotraqueal o nasotraqueal-.

- Traumatismos o quemaduras de cara masivos.

- Trismo o apertura de la boca imposible.

- Obstrucción glótica o subglótica -por atragantamiento severo- por cuerpo extraño (trozo de alimento u otro objeto pequeño como monedas, bolitas, juguetes pequeños, etc.).

- Obstrucción de la vía aérea superior por edema que casi siempre tiene lugar a nivel de la glotis, es decir, a nivel o por encima de las cuerdas vocales.

- Paciente con hipoxemia, bradicardia o paro cardíaco, no ventilable o intubable en ámbitos hospitalarios o extrahospitalarios.

En resumen, la cricotirotomía estaría indicada, cualquiera que sea el escenario donde se encuentre el paciente, cuando el mismo presenta una oxigenación fallida, en un ámbito donde no se puede o no están indicadas la ventilación o la intubación oro o nasotraqueal y en una situación vital donde corre peligro severo la vida del paciente. En estas últimas circunstancias el tiempo máximo del que dispone el médico para salvar la vida del paciente o para evitar secuelas cerebrales severas es de 4 a 6 minutos.





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TÉCNICAS

Existen diferentes técnicas para realizar la cricotirotomía. Vamos a describir a continuación las más difundidas:


CRICOTIROTOMÍA QUIRÚRGICA


Se ha de establecer con seguridad que la obstrucción de la vía aérea es alta y que la cricotirotomía puede garantizar la ventilación y la oxigenación.

El procedimiento debe ser rápido y seguro. Deberán emplearse pocos elementos técnicos, a veces improvisados, en situaciones de extrema urgencia, con bajo riesgo de complicaciones y deberá permitir ventilar al paciente.

Si se posee hábito quirúrgico y si se poseen las debidas destrezas, resulta un procedimiento sencillo que puede ser realizado en pocos minutos.

Ofrece el beneficio de poder insertar un tubo de traqueostomía en situaciones de emergencia de manera rápida y con pocos instrumentos.

Admitamos primero que nos hallamos en un ámbito hospitalario.

No existen en la literatura médica textos o artículos que ofrezcan un algoritmo de decisiones o maniobras a tomar ante la necesidad de efectuar una cricotirotomía en situaciones de extrema urgencia.

Son escasos los elementos requeridos en una situación de urgencia vital. Es imprescindible disponer de un bisturí, un tubo de intubación traqueal de 4,5 a 6 mm con balón inflable y una pinza de Kocher curva de 14 o 18 cm.

De no disponer de un tubo de traqueostomía se puede utilizar un trozo de 10 cm de largo de un tubo de infusión venosa.





POSICIÓN DEL PACIENTE

- El paciente debe ser posicionado con la cabeza y el cuello en extensión. Un rollo debajo de los hombros.

- Asepsia y antisepsia desde el maxilar inferior hasta las clavículas y desde el borde posterolateral derecho hasta el borde posterolateral izquierdo del cuello.

- Campos quirúrgicos estériles.





TÉCNICA

Cirujano a la derecha o a la izquierda del paciente.

a) Utilizando los dedos de la mano no dominante, el médico debe fijar el cartílago tiroides y ubicar al tacto la membrana cricotiroidea con el dedo índice  image 2 0f 89 thumb.

b) Se realiza, exactamente a nivel de la línea media una incisión transversal de 3 cm de longitud, interesando piel, celular subcutáneo y platisma. Una señal de que el platisma ha sido incidido es ver que los bordes de la herida se separan  image 2 0f 89 thumb.

c) El istmo de la glándula tiroides  image 2 0f 89 thumb  suele encontrarse entre el segundo y el tercer anillo traqueal, por lo que se deberá mantener por encima de esta localización.

d) El paso esencial de la técnica es identificar el espacio cricotiroideo. La incisión transversal debe estar centrada sobre la membrana cricotiroidea. Una vez identificada la membrana cricotiroidea a través de la incisión se debe realizar una segunda incisión, transversal y mediana, directamente sobre la membrana, hacia la luz de la tráquea  image 2 0f 89 thumb.

e) Posteriormente se deberá traccionar hacia arriba al cartílago tiroides, para permitir la introducción de una pinza de Kocher para dilatar el orificio. A tal efecto la pinza deberá ser abierta, en ambas direcciones, vertical y transversal, con maniobras suaves, aumentando de esta manera el diámetro del orificio traqueal  image 2 0f 89 thumb.

f) Se insertará a través de él, y hacia distal, una cánula de traqueostomía con balón inflable, de 4,5 a 6 mm de diámetro. Una vez introducida se retirará el mandril y se deberá fijar la cánula y a continuación inflar el balón de neumotaponamiento  image 2 0f 89 thumb.

g) Deberá conectarse el tubo a un respirador mecánico. Se deberá, a continuación, aspirar las secreciones traqueales.



 

 

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CRICOTIROTOMÍA PERCUTÁNEA


Se efectuará con modificaciones la técnica descripta por Seldinger.

Consiste en la introducción de una aguja con guía, ambas a través de la membrana cricotiroidea, previamente identificada por tacto. A través de la guía se introduce la cánula. Se saca luego la guía y se procede a fijar la cánula.





INDICACIONES

- La principal es la imposibilidad de mantener la vía aérea permeable y controlada con técnicas estándar durante episodios de falla respiratoria.

No es un procedimiento de nuestra predilección. Como ya dijimos anteriormente se basa en la técnica descripta por Seldinger. Es un procedimiento de ventilación temporal por insuflación, que permite ganar tiempo mientras el paciente es trasladado a un medio hospitalario para que le sea instalada una vía aérea definitiva (traqueostomía o cricotirotomía quirúrgicas).

De utilizarse este procedimiento, éste debe ser reemplazado a los 10 o 15 minutos, porque aunque es útil para oxigenar al paciente, no lo es para ventilar y expulsar el dióxido de carbono acumulado.







CONCLUSIONES

- La cricotirotomía es el método más rápido para el acceso a la vía aérea en los casos en los que la ventilación y la intubación no están al alcance o no se pueden realizar por la causa que produjo la crisis asfíctica.

- Cuando se produce una obstrucción de la vía respiratoria por encima de la glotis, el espacio cricotiroideo es de fácil acceso. Es el segmento de la vía aérea más próximo a la piel, apenas cubierto por ésta y el celular subcutáneo.
En su sector medio está distante de los vasos del cuello y del cuerpo de la glándula tiroides.

- Se requieren pocos elementos para realizarla y que se hallan en cualquier ámbito hospitalario -bisturí con hoja 21 o 22 y tubo endotraqueal de 4,5 a 6 mm de diámetro interno-  image 2 0f 89 thumb.

- Si el accidente asfíxiante ocurre en un medio extrahospitalario o casero el médico recurrirá a lo que tenga a mano -un cuchillo puntiagudo de cocina y el mango de una cucharita de té introducida en la tráquea y mantenida de canto entre los cartílagos tiroides y cricoides-  image 2 0f 89 thumb.

- Esta maniobra puede ser realizada en menos de un minuto. Todos los pasos deben ser firmes y rápidos, como corresponde a un procedimiento excepcional de emergencia, vital para salvar la vida.

- Es ideal tener a mano los pocos recursos necesarios o en su defecto improvisarlos ante situaciones de vida o muerte.

- Mediante estos procedimientos se podrá mantener la ventilación por un tiempo limitado pero suficiente para trasladar al paciente a un centro hospitalario para reemplazar al procedimiento de emergencia por una traqueostomía o cricotirotomía quirúrgicas.



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