cabecera

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

 

INTRODUCCIÓN

 

Todo médico debería estar capacitado para realizar las destrezas que en ocasiones le van a ayudar a salvar la vida del paciente.

Cada vez con mayor asiduidad los profesionales que trabajan en los servicios de urgencia requieren el manejo de técnicas sofisticadas. Entre ellas el manejo de la vía aérea es la que mayor interés y repercusión tiene.

Para la normalidad de la función respiratoria se requiere: una vía aérea permeable, un impulso respiratorio adecuado, un funcionamiento neuromuscular correcto, anatomía torácica normal, un parénquima pulmonar sin alteraciones, capacidad de defensa frente a la aspiración de vómitos o secreciones y mantenimiento de la permeabilidad alveolar por medio de los suspiros y la tos.

La necesidad de establecer una vía aérea oro o nasotraqueal es inmediata en el caso de paro cardíaco, muy urgente en el caso de insuficiencia respiratoria que puede llevar a un paro respiratorio o urgente en caso de disminución del nivel de conciencia con control inadecuado de la vía aérea.

La intubación endotraqueal permite mantener una vía de ventilación permanente en todas las situaciones en que es requerida.

Permite una buena protección de la vía aérea, evitando la inspiración de aire viciado y permite una respiración espontánea, asistida o controlada.

La intubación endotraqueal nos permite una posibilidad adicional: mantener una presión inspiratoria y espiratoria positivas.





INDICACIONES


- Permite mantener una vía aérea expedita.

- Está indicada en fallas cardiorrespiratorias o paro cardiorrespiratorio.

- Está indicada en severa obstrucción de la vía aérea no de origen infeccioso.

- En traumatismos severos de cabeza y cuello con potencial disfunción o falla respiratoria.

- En los casos de aspiración accidental de contenido gástrico (vómito).

- Está indicada para la protección en un paciente inconsciente de aspiración o previo a un lavaje de estómago.

- Cuando existe una incapacidad de eliminar en forma adecuada las secreciones bronquiales.

- Cuando existe la necesidad de aislamiento de la vía respiratoria por pérdida de reflejos protectores con riesgo de broncoaspiración.





CONTRAINDICACIONES

- Hipoxia: previo a la intubación endotraqueal todos los pacientes con hipoxia deben ser adecuadamente oxigenados mediante mascarilla oronasal e insuflación positiva mediante bolsa de oxigenación.

- No debe usarse en casos con lesiones de raquis cervical: la intubación nasotraqueal a ciegas o asistida mediante o con ayuda de fibra óptica broncoscópica debería ser intentada.

- Si el paciente permanece apneico la cricotirotomía o la traqueostomía están indicadas.





FÁRMACOS MÁS UTILIZADOS

Los fármacos más utilizados en la intubación endotraqueal son los sedantes, los analgésicos, los opiáceos y los miorrelajantes. La sedación está indicada en todos los casos en los que se vaya a proceder a la intubación endotraqueal, excepto en los casos en los que el paciente se encontrara en paro cardiorrespiratorio.

El fármaco más utilizado es el midazolam. Existen otros fármacos que cada vez se utilizan con más asiduidad, como el propofol, el etomidato y el pentotal.

Los miorrelajantes y los opiáceos son medicamentos alternativos en casos concretos y en situaciones en las que el paciente, a pesar de la sedación, opone resistencia y existe certeza absoluta de que la intubación endotraqueal va a ser posible sin problema alguno





SUBIR




INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Es el procedimiento de preferencia cuando una intubación rápida y de emergencia es necesaria.

Puede ser utilizada efectivamente en casos urgentes y no tan urgentes en los cuales la intubación nasotraqueal no es posible ni es de elección.





EQUIPAMIENTO REQUERIDO

 

GENERAL

- Canalización venosa periférica con goteo de solución fisiológica.

- Dispositivo de aspiración con cánula funcionante.

- Oxígeno.

- Cánula oro faríngea.

- Drogas de reanimación.






ESPECIAL

- Laringoscopio con lámina depresora de la lengua y la glotis. Se utiliza para exponer la glotis. Consta de dos partes: el mango que contiene las pilas y la lámina con una fuente de luz adecuada en el tercio distal. El punto de conexión entre la lámina y el mango es el ajuste donde tiene lugar el contacto eléctrico. Las láminas del laringoscopio pueden ser rectas o curvas  image 2 0f 89 thumb .

- Tubo endotraqueal de tamaño adecuado. El extremo proximal tiene un adaptador de 15 mm al que se puede ajustar un dispositivo de ventilación con presión positiva. El balón de taponamiento aparece en el externo distal y debe ser de baja presión y alto volumen, debiéndose comprobar siempre su integridad. En la intubación orotraqueal debe usarse siempre el tubo de mayor diámetro posible  image 2 0f 89 thumb.

- Guía maleable para el tubo endotraqueal. Es una varilla maleable que se introduce en el interior del tubo, para dar mayor rigidez en situaciones de intubación difícil.

- Lubricante hidrosoluble.

- Jeringa de 10 cc para inflado del manguito.

- Bloque interdentario.

- Pinza de Magill para retirar cuerpos extraños o para facilitar el control de la punta del tubo endotraqueal  image 2 0f 89 thumb.

- Cinta fijadora para el tubo endotraqueal.





POSICIÓN DEL PACIENTE

Paciente en posición supina con la cabeza a la altura del abdomen del operador. La cabeza del paciente en posición mediana horizontal para permitir la ventilación con la bolsa de oxigenación.




TÉCNICA

a) En situaciones ordinarias la boca y la lengua del paciente deben ser pulverizadas con lidocaína al 4% y el paciente debe ser suavemente sedado con diazepan y/o narcóticos para reducir el trauma emocional.

b) Seleccionar el tamaño adecuado del tubo endotraqueal.

c) Revisar el tubo endotraqueal, revisar el balón para detectar pérdidas. Lubricar el tubo y su guía interior. Insertar la guía dentro del tubo dándole la incurvación adecuada cuidando de que la guía no protruya del extremo del tubo.

d) Elegir la hoja adecuada del larigoscopio y conectarla al mango.

e) Abrir el laringoscopio hasta lograr que quede trabado.

f) Asegurarse de que el paciente esté adecuadamente oxigenado usando la bolsa y la mascarilla de insuflacion. Se debe tener presente que la intubación orotraqueal es un procedimiento de elección. Suspender la ventilación para iniciar la intubación, que deberá realizarse de la manera más rápida posible. En caso de demorarse, suspender la maniobra para ventilar de nuevo al paciente, tras la extracción de las prótesis dentarias si las hubiera o de cualquier cuerpo extraño.

g) Abrir la boca del paciente, con la mano derecha, separando ambos maxilares con los dedos pulgar e índice, abriendo al máximo la articulación temporomandibular.

h) Sostener el laringoscopio con la mano izquierda y manteniendo la muñeca firme insertar el laringoscopio  image 2 0f 89 thumb.  Introducir el laringoscopio sujeto con la mano izquierda por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. En este momento, usando la lámina curva, colocar el extremo distal de la lámina entre la base de la lengua y la epiglotis, mientras que si se utiliza una lámina recta se la deberá colocar sobre la epiglotis para visualiza las cuerdas vocales  image 2 0f 89 thumb.

i) En ambos casos, una vez colocada la lámina en la posición adecuada, se desplazará el laringoscopio hacia adelante y arriba, siguiendo el eje de su mango, o sea a 45º del plano horizontal, hasta la visualización de la glotis y las cuerdas vocales. Cuidar de no usar el mango a modo de palanca ni los dientes superiores como punto de apoyo.


INSERCIÓN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

j) Sostener el tubo endotraqueal con la mano derecha con el bisel orientado hacia la parte lateral para reducir el perfil del mismo, hasta atravesar las cuerdas vocales  image 2 0f 89 thumb,  visualizando durante todo el tiempo la glotis.

k) Avanzar con el tubo endotraqueal entre las cuerdas vocales.

l) Retirar la guía del tubo endotraqueal. Es importante retirarla antes de terminar de introducir el tubo en la tráquea.

m) Se avanzará con el tubo unos 2 cm hasta no ver más el balón de neumotaponamiento.
Si por las características de la glotis -intubación difícil- no puede dirigirse la punta del tubo hacia la misma, se debe volver a colocar el alambre guía dentro del tubo cuidando de que su punta no sobresalga de su extremo distal y dándole forma al tubo endotraqueal -generalmente en forma de L- para que permita abocarlo a la glotis.

n) Retirar el laringoscopio tratando de no chocar con los dientes.

ñ) Inflar el balón endotraqueal. Después de inflado el balón de neumotaponamiento se procederá a la ventilación y oxigenación del paciente  image 2 0f 89 thumb.

Durante la ventilación se ausculta el tórax en la línea medio axilar para verificar si hay sonidos respiratorios, en ambos lados, que han de ser simétricos. También se auscultará el área epigástrica para verificar si se oyen sonidos de borboteo, lo que indicaría una intubación esofágica.

ADECUADA INSERCIÓN DEL TUBO

Es nuestro propósito ser redundantes en algunos conceptos que son claves para una correcta intubación:

1) Mantener el tubo fijo.

2) Conectarlo a una bolsa con presión positiva e insuflar ventilando con 100% de oxígeno.

3- Una vez aplicada la ventilación con presión positiva constatar si se produce expansión torácica.

4) Asegurarse de que haya ventilación bilateral auscultando a cada lado de la línea medio axilar.

5) Confirmar con la vista la inexistencia de expansión gástrica y con la auscultación ausencia de sonidos respitorios (intubación gástrica).

6) Si esto sucediera retirar el tubo, desinflando previamente el balón de neumotaponamiento y se repetirán los pasos para volver a insertarlo.

7) Si a la auscultación se escuchasen sonidos respiratorios en un hemitórax y no en el otro, proceder a desinflar el balón de fijación, retirar el tubo endotraqueal 2 cm, reinflar el balón y repetir los pasos descriptos anteriormente.

8) Si no se expande el tórax ni se oyen ruidos respiratorios y en cambio hay expansión y se oyen sonidos gástricos, detener la ventilación, desinflar el balón de fijación, retirar el tubo endotraqueal, aspirar la boca, reoxigenar al paciente con la mascarilla y la bolsa de ventilación y reiniciar los pasos de la intubación orotraqueal desde el principio.

9) La intubación esofágica aumenta los riesgos de regurgitación del contenido gástrico y su accidental aspiración.

ASEGURAMIENTO DEL TUBO OROTRAQUEAL

1) Colocar una venda de cambric arrollada entre los dientes del paciente.

2) Permitir que el rollo protruya 3 cm de la cavidad bucal.

3) Fijar el tubo con una cinta, desde su origen y alrededor del cuello y reconectarlo al dispositivo de ventilación mecánica.

EXTUBACIÓN

1) Aspirar cuidadosamente el contenido faríngeo y bucal.

2) Aspirar el tubo endotraqueal durante 10’’.

3) Ventilar al paciente con la mascarilla y la bolsa con oxígeno al 100%.

4) Desinflar el balón de fijación del tubo endotraqueal y retirarlo.

5) Continuar ventilando al paciente durante 30’’.




 

COMPLICACIONES

Pueden ser diversas:

- Paro cardiorrespiratorio por hipoxia en intubaciones dificultosas.

- Arritmias cardíacas.

- Aspiración del contenido gástrico.

- Intubación esofágica.

- Intubación selectiva del bronquio derecho.

- Traumatismos de la vía aérea superior o del esófago.

- Laringoespasmo al retirar el tubo.

- Parálisis de las cuerdas vocales.

- Ruptura de piezas dentarias.

- Heridas de los labios.

- Edema glótico o subglótico.





CUIDADOS DEL PACIENTE INTUBADO

1) Aspiración frecuente de faringe y tráquea.

2) La presión del manguito del tubo endotraqueal deberá mantenerse por debajo de los 25 cc H2O para impedir la necrosis de la mucosa traqueal por compresión. La presión del manguito deberá ser controlada cada media hora, todo el tiempo que dure la intubación.

3) Colocar, de tanto en tanto, el tubo endotraqueal apoyado en la comisura labial opuesta para evitar decúbitos.

4) Se extremarán los cuidados en la colocación de la venda o de la cinta adhesiva para evitar pellizcos de los labios entre ésta y el tubo orotraqueal.


 

 

SUBIR


 

INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL


Consiste en una intubación endotraqueal por medio de la introducción de una sonda que entra por uno de los orificios nasales.

Adquiere su máxima importancia cuando una lesión cervical está confirmada o sospechada.

Es un procedimiento que también puede ser realizado a ciegas.

Es más confortable para el paciente. Tiene menor reflejo de arcada que la intubación orotraqueal. Su máximo inconveniente son las epistaxis que oscurecen el campo.





INDICACIONES

- Está particularmente indicada en pacientes con un traumatismo de la boca que impide la intubación orotraqueal.

- Es la intubación preferida en aquellos pacientes que van a requerir un tiempo prolongado de cuidados de enfermería. La fijación del tubo endotraqueal es más segura y una buena higiene bucal puede ser efectuada.

- La intubación nasotraqueal a ciegas es menos agresiva en un paciente consciente o semi inconsciente donde el restablecimiento de una vía aérea, siendo urgente, no reviste el carácter de una emergencia.





CONTRAINDICACIONES

- Son las mismas que para la intubación orotraqueal.

- Es condición esencial que el paciente no se encuentre en apnea.

- No debe usarse en pacientes con fractura del macizo facial y de la base del cráneo.





EQUIPAMIENTO

- El mismo que para la intubación orotraqueal.

- Es indispensable tener un equipo de aspiración disponible.

- Pinza de Magill.

- Se deberá preparar y controlar todo el equipo necesario antes de comenzar el procedimiento.





FÁRMACOS NECESARIOS

- Solución de remifentanil.

- Lidocaina gel, solución al 2%.

- Oximetazolona.

- Fenilepinefrina, solución al 1%.





POSICIÓN DEL PACIENTE Y DEL MÉDICO

La posición que más facilita la intubación nasotraqueal es con el paciente semi sentado, con la cabeza en posición neutra y el médico parado frente a él. Si se hiciera bajo visualización laringoscópica el paciente debe estar en decúbito supino y el médico detrás del paciente.





TÉCNICA

a) Si el paciente está consciente, explicarle la maniobra que se le va a efectuar.

b) Se usará un tubo endotraqueal del mismo diámetro que la narina o el dedo meñique del paciente. Lubricar bien el tubo.

c) Verificar que todo el equipamiento está en perfecto estado de funcionamiento.

d) El sector faríngeo de la vía aérea deberá ser liberado de todo material extraño, así como deberán ser removidas las prótesis dentales.

e) Reforzar la oxigenación del paciente con varias ventilaciones con mascarilla oronasal y bolsa de insuflación de oxígeno.

f) Administrar tópicos anestésicos. Si el tiempo lo permite preparar uno de los orificios nasales con tópicos de cocaína al 5% y fenilepinefrina al 1%.
Esto debe hacerse mediante el uso de gotas nasales e hisopos con el objeto de anestesiar las fosas nasales, reducir el edema de la mucosa y reducir las posibilidades de una epistaxis. El uso de la cocaína reduce las molestias dolorosas durante la realización del procedimiento.
Para que todo resulte efectivo se requieren de 5 a 10 minutos de espera si se utiliza cocaína y de 1 a 2 minutos si se utiliza fenilepinefrina.

g) Preparar el tubo endotraqueal. Su tamaño debe ser, generalmente, 1 mm de diámetro más chico que el que usaríamos para la intubación orotraqueal. Se deberá ablandarlo sumergiéndolo durante 3 a 5 minutos en una solución fisiológica caliente y luego se deberá lubricarlo cuidadosamente con un lubricante hidrosoluble. Si no se tuviera a disposición la solución fisiológica caliente se usará solamente el lubricante hidrosoluble.

h) Insertar el tubo en una de las fosas nasales, la que se considere la más permeable, preferentemente la izquierda  image 2 0f 89 thumb  para el mejor manejo del tubo en la faringe y avanzar con el tubo orientándolo más bien hacia abajo que hacia atrás. Avanzar con el tubo 3 cm y luego girarlo 180º y seguir avanzando hacia la tráquea. Se puede colocar por la otra narina una sonda nasogástrica para prevenir reflujo. Avanzar con el tubo endotraqueal lentamente de a 1 cm por vez.





TÉCNICA A CIEGAS

a) Escuchar los sonidos respiratorios atentamente hasta detectarlos con claridad. Cuando esto sucede se tendrá la certeza de que el extremo del tubo endotraqueal está a nivel de la apertura glótica.

b) Avanzar con el tubo a través de la glotis hacia la tráquea aprovechando el instante inspiratorio. Esto último deberá ser hecho suavemente pero con un movimiento rápido.

c) Si el tubo no avanzara, observar hacia qué lado del cuello protruye el extremo opuesto del mismo y se deberá rotarlo para orientarlo en la dirección opuesta.

d) Si el tubo protruye hacia adelante una rotación de 180º puede facilitar el pasaje del tubo a través de la glotis.

e) Todas las maniobras descriptas deben ser hechas con extrema suavidad.





TÉCNICA CON VISUALIZACIÓN DIRECTA

a) Una vez que se alcanza con el tubo la faringe se debe visualizar la glotis mediante un laringoscopio de hoja curva. Si es preciso, tomar la punta del tubo endotraqueal con una pinza de Magill y deslizarlo suavemente hacia la tráquea. El avance del tubo deberá ser hecho por un ayudante  image 2 0f 89 thumb.  La pinza utilizada para direccionar el tubo no deberá tomarlo a nivel del balón de fijación endotraqueal porque se correría el riesgo de dañar el manguito de fijación. Una vez introducido el tubo en la tráquea se inflará con una jeringa el manguito fijador  image 2 0f 89 thumb.

b) Fijar a continuación el tubo endotraqueal a la cara del paciente con telas adhesivas. También podría ser fijado con una cinta que se anudará alrededor del tubo y alrededor de la cabeza y el cuello.





VISUALIZACIÓN CON FIBRA ÓPTICA

Un procedimiento alternativo para visualizar directamente la intubación nasotraqueal es usar la fibra óptica broncoscópica. El broncoscopio es pasado a través del tubo endotraqueal ya ubicado en las fosas nasales y luego a través de la orofaringe. El broncoscopio es luego pasado a la laringe bajo visión directa. El tubo se introducirá luego a la laringe sobre el broncoscopio y a continuación se avanzará hacia la tráquea.

Esta técnica es particularmente usada en pacientes con traumatismos del raquis cervical.

De haber fracasado previamente una intubación nasotraqueal a ciegas y causado una epistaxis, la técnica broncoscópica queda invalidada por cuanto la epistaxis obscurece el campo.

Este hecho debe ser tenido en cuenta antes de intentar una intubación nasotraqueal a ciegas.





DIFICULTADES Y COMPLICACIONES

No se debe hacer palanca hacia atrás con el laringoscopio usandolo como fulcro o punto de apoyo en los dientes del paciente.

Traumatismos locales en labios, dientes, encías, faringe, cuerdas vocales y/o tráquea pueden prevenirse usando una técnica delicada y no haciendo palanca con el laringoscopio.

El retiro oportuno de la guía del tubo, una vez atravesada la laringe y siendo éste del tamaño adecuado ayuda a evitar los problemas antes mencionados.

Podría haber dificultades para visualizar la laringe si el campo no es despejado aspirando las secreciones y utilizando una técnica laringoscópica apropiada.

La irritación de la faringe como consecuencia del uso de la cánula de aspiración puede producir un reflejo de vómito. Este material puede ser aspirado por el paciente si no lo es antes por el médico con la cánula de aspiración.

Las dificultades para visualizar las cuerdas vocales o la dificultad de visualizar el tubo endotraqueal pasando entre las cuerdas vocales puede llevar a una intubación esofágica.

Una intubación bronquial puede suceder si el tubo es avanzado más de lo necesario dentro de la tráquea. Esto puede evitarse introduciendo el tubo endotraqueal no más allá de 2 cm contados a partir de las cuerdas vocales, fijándolo en su sitio con la insuflación adecuada del manguito.

La bronco intubación se diagnosticará mediante la auscultación del murmullo vesicular en un solo hemitórax y silencio absoluto en el opuesto. Esto se soluciona desinflando el balón y retirando el tubo endotraqueal 1 o 2 cm para luego volverlo a inflar.

La lesión de la mucosa nasal y su consecuente epistaxis es una complicación común en las intubaciones nasotraqueales. La guía metálica del tubo endotraqueal no debe ser utilizada en este tipo de intubación.

El tamaño del tubo usado para las intubaciones nasotraqueales deberá ser de menor tamaño que el utizado para la intubación orotraqueal.


 



SUBIR

 

 


INSERCIÓN DE AGUJA
EN MEMBRANA CRICOTIROIDEA

En aquellos casos en los que hay obstrucción alta de la vía respiratoria y existe una imposibilidad de intubación endotraqueal, ya sea oro o nasotraqueal, como podría ser una fractura grave del raquis cervical o una imposibilidad de liberar la vía aérea de las causas de su obstrucción, una solución inmediata y urgente es una cricotirotomía por punción.

Es una solución temporal y no puede ser usada para el manejo de la vía respiratoria por mucho tiempo.





INDICACIONES

- Utilizar este procedimiento de emergencia cuando el restablecimiento de la vía aérea resulta urgente en aquellos pacientes con la obstrucción de la misma, cuando otras soluciones están contraindicadas, o bien cuando no disponemos del equipamiento adecuado.





CONTRAINDICACIONES

- No usar este procedimiento cuando otros procedimientos son posibles de realizar (intubación oro o nasotraqueal).





POSICIÓN DEL PACIENTE Y DEL MÉDICO

El paciente debe estar en decúbito dorsal con la cabeza en posición neutra. Un pequeño rollo colocado debajo de los hombros puede ser útil si la situación lo permite.





EQUIPAMIENTO

- Solución antiséptica.

- Medicación anestésica (local o sedación).

- Guantes estériles.

- Dos agujas de 12G o 14G.





TÉCNICA

a) Antisepsia de la piel.

b) Campos estériles.

c) Localizar por palpación el espacio cricotiroideo y la membrana cricotiroidea.
La membrana se halla inmediatamente por debajo del cartílago tiroideo -Nuez de Adán-  image 2 0f 89 thumb.

d) Insertar la aguja gruesa con el catéter plástico -cuando está disponible-. Atravesar piel, celular y la membrana hasta alcanzar la luz de la tráquea  image 2 0f 89 thumb.

e) Retirar la aguja dejando el catéter en su sitio.

f) Fijar el catéter o la aguja en su sitio.

g) Insuflar oxígeno -6 litros por minuto- si el paciente respira espontáneamente. Verificar si hay espiración. Una segunda aguja con catéter puede ser insertada al lado de la anterior para facilitar la inspiración y espiración.

h) Si el paciente no ventila espontáneamente insuflar oxígeno puro durante dos segundos, cada cinco segundos. Repetir este ciclo hasta que el paciente comience a respirar espontáneamente o hasta decidir hacer una cricotirotomía quirúrgica.

i) Si el paciente no recupera la respiración espontánea hacer una traqueostomía o cricotirotomía de urgencia (ver capítulo “Traqueostomía y Cricotirotomía“).





DIFICULTADES Y COMPLICACIONES

- Se deberá tener especial cuidado en identificar la membrana cricotiroidea. Si se insertara la aguja en un espacio debajo de la membrana cricotiroidea se correría el riesgo de lesionar el istmo de la glándula tiroides, que es muy vascularizada y podría provocar abundante sangrado y complicaría el procedimiento.

- Una aguja insertada por arriba de la membrana cricotiroidea podría lesionar las cuerdas vocales.

- Una aguja insertada a demasiada profundidad podría lesionar la pared posterior de la tráquea e incluso perforar el esófago.

- Accidentalmente se podría producir un neumotórax o un neumomediastino, especialmente en niños y provocar de esta manera un barotrauma severo.

- Una retención de anhidrido carbónico o una hiperinflación de los pulmones pueden suceder si no se asegura la espiración, en un paciente que recibe una continua insuflación de oxígeno.

 

Este método de ventilación deberá ser considerado como una técnica temporaria hasta que una vía permanente de aireación sea instituida.



 

 

SUBIR