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INTUBACIÓN NASOGÁSTRICA

 

La inserción de un tubo nasogástrico es un procedimiento de frecuente realización en pacientes con alguna enfermedad importante. Es efectuado ya sea en la sala de guardia o en la cama del paciente internado.

La intubación nasogástrica es también un procedimiento de gran valor diagnóstico así como una importante modalidad terapéutica en diversas situaciones a las que nos vamos a referir más adelante.

Este procedimiento es generalmente realizado en un paciente consciente y alerta. De ahí que la mayor dificultad a superar es la aprehensión del mismo frente a su implementación. Muy pocos pacientes aceptan sin temor la introducción del tubo a través de sus fosas nasales hacia la garganta y de ahí al estómago sin cierto temor por la incomodidad que puede causarles.

La actitud del médico y explicar al paciente en qué consiste la maniobra es de capital importancia para lograr la colaboración del mismo para la realización del procedimiento. Lograr la cooperación del enfermo es fundamental para que la intubación nasogástrica resulte fácil y sencilla.

Estas consideraciones no son aplicables a un paciente inconsciente en el cual la realización de la destreza puede ser una emergencia destinada a salvar la vida misma.





INDICACIONES


- Politraumatizados con compromiso del tronco (tórax, abdomen).

- En todos los pacientes inconscientes en estado crítico agudo.

- Antes de efectuar una intubación endotraqueal en pacientes con estómago lleno o cuando la existencia o no de contenido gástrico es desconocida por el médico.

- En presencia de una dilatación aguda de estómago.

- Frente a un sangrado gastrointestinal alto o bajo, confirmado o sospechado, con exclusión de sangrado hemorroidal.

- Para eliminar substancias tóxicas recientemente ingeridas voluntariamente o por error.

- La intubación nasogástrica se hará no solo ante la evidencia, sino ante la sospecha de intoxicación.

- En una obstrucción intestinal o hematemesis, a cualquier nivel, conocida o sospechada.

- En una perforación gastrointestinal conocida o sospechada.

- En pacientes con herida penetrante del abdomen con perforación peritoneal, confirmada o sospechada.

- En un paciente con traumatismo cerrado del abdomen en el que una perforación visceral es confirmada o sospechada.

- Peritonitis cualquiera fuera su etiología.

- Paciente con vómitos incoercibles.

- Introducción de substancia de contraste en un paciente inconsciente o que no coopera.

- Administracion de medicamentos.

- Administracion de alimentación enteral en pacientes que conservan el peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir y/o deglutir alimentos por vía oral.





CONTRAINDICACIONES

- Obstrucción completa del nasofarinx o esófago.

- Traumatismo facial severo.

- Lesión del raquis cervical con compromiso medular.

- Evidencia o sospecha de perforación gástrica.

- Evidencia o sospecha de fractura de la base del cráneo.

- Evidencia o sospecha de ingestión de substancias ácidas, alcalinas, cáusticas o derivadas del petróleo, por el riesgo de perforación esofágica o gástrica.

- Coagulopatías severas no controlables.





EQUIPAMIENTO

- La sonda nasogástrica debe ser adecuada a la indicación del objetivo del drenaje y a las características del paciente.

- Tubo nasogástrico 18 F, refrigerado para darle más rigidez.

- Las sondas nasogástricas y los tubos de Ewald vienen numerados de acuerdo a la escala francesa de Charrière. Ch, CH, Fr, FR o simplemente F son sinónimos.

Cada unidad corresponde a 0,33 mm.

- La sonda nasogástrica a ser utilizada es generalmente 14 F.

- El tubo Ewald debe ser de 20 a 30 F.

- La sonda nasogástrica para adultos debe tener una longitud aproximada de 120 cm. Para un niño debe tener una medida de 40 cm.

- Dispositivo de aspiración no mayor a 80 mm de Hg o 100 cc de H2O.

- Jeringa de 50 cc adaptable al extremo del tubo.

- Tela adhesiva de 1 cm de ancho.

- Palangana para vaciar contenido líquido.

- Lubricante hidrosoluble. No se deben usar lubricantes de base oleosa porque el cuerpo no está capacitado para su reabsorción.

- Sistema de aspiración continua.

- Estetoscopio.

- Vaso con agua helada con bombilla flexible.

- Spray anestésico al 5%.





POSICIÓN DEL PACIENTE

Paciente sentado en posición de 90º con cuello ligeramente flexionado.
El paciente semi inconsciente u obnubilado deberá estar en posición supina o decúbito lateral izquierdo.





TÉCNICA

a) Explicar al paciente por qué se requiere la colocación del tubo. Habrá que explicarle cuáles van a ser las maniobras que vamos a realizar para la colocación del tubo y qué es lo que va a ir sintiendo. Anticiparle que puede tener arcadas.

b) Revisar cuidadosamente todo el equipo que va a ser utilizado, sobre todo el dispositivo de succión y la permeabilidad del tubo.

c) Medir con el tubo la distancia desde el vertex de la cabeza hasta el apéndice xifoides y marcar con un hilo en el tubo la referencia de esta distancia  image 2 0f 89 thumb.  Otra medida utilizada es fosa nasal-lóbulo de la oreja-apéndice xifoides.
Ambas medidas son de aproximadamente 50 cm. No omitir marcar el punto hasta donde debe ser introducida la sonda nasogástrica.

d) Elegir la fosa nasal que aparentemente sea más amplia. Elegir el orificio nasal que presente mayor flujo de aire con la espiración.

e) Instruir al paciente para que respire por la boca.

f) Lubricar los 10 cm distales del tubo con lubricante hidrosoluble.

g) Introducir el extremo del tubo en la narina escogida, mientras se sostiene la cabeza del paciente con la otra mano colocada en el occipucio  image 2 0f 89 thumb.

h) Si es necesario rotar ligeramente el tubo para que su progresión sea fácil y se deslice sin inconvenientes suavemente hacia el nasofárinx.

i) Indicar al paciente que haga movimientos repetidos de deglución y seguir avanzando suavemente con el tubo hasta sobrepasar el paladar blando y alcanzar la pared posterior de la faringe. Todo esto es facilitado si se hace tragar al paciente pequeños sorbos de agua helada con pajita  image 2 0f 89 thumb.

j) Una vez que se ha sobrepasado la glotis y el cuarto superior del esófago el avance del tubo resulta mucho más fácil. Continuar avanzando con el tubo con una mano, sosteniendo la cabeza del paciente con la otra y haciéndole tragar pequeños sorbos de agua helada.

k) De esta manera el tubo es introducido en el estómago hasta que la marca previamente hecha sobre el tubo alcance el nivel de la fosa nasal  image 2 0f 89 thumb.

l) Si nos guiáramos solamente por la marca podría suceder que el tubo quede enrollado sobre si mismo dentro del estómago, dificultando su ulterior funcionamiento, o bien puede avanzar y progresar hacia el duodeno e incluso puede quedar enrollado sobre sí mismo y el extremo volver a entrar al esófago.

m) Deberá asegurarse que el tubo quede alojado en el estómago. Al aspirar debe venir contenido gástrico.

n) Un signo importante es inyectar por el tubo 20cc de aire y escuchar, con el estetoscopio sobre el epigastrio, el borboteo de aire dentro del estómago  image 2 0f 89 thumb.

ñ) Fijar el tubo con tela adhesiva a la frente y en la región zigomática del paciente  image 2 0f 89 thumb.

o) Clampear la sonda con una pinza de Kocher o colocar un tapón en el extremo distal de la misma para evitar la salida de contenido gástrico. Retirar la pinza de clampeado una vez que una bolsa ha sido conectada con el extremo de la sonda.
La bolsa colectora puede ser una bolsa de orina, dada su compatibilidad con el extremo conector de la sonda. Existen aparatos de aspiración que mediante un sistema regulado de presión evacúan el contenido gástrico almacenándolo en una bolsa colectora.

p) Conectar la sonda nasofaríngea a un sistema de aspiración como fuera explicado anteriormente.

q) Para retirar la sonda solicitar al paciente que haga una inspiración profunda y durante la siguiente espiración retirar la sonda con movimientos continuos, firmes, rápidos y suaves al mismo tiempo. Verificar si la sonda salió intacta y completa.

r) Intubación de pacientes pediátricos:
   De 18 meses a 7 años usar sonda 8-10 F.
   De 7 años a 10 años usar sonda 10-14 F.
   De 11 años a 14 años usar sonda 12-16 F.
   En niños pequeños, la utilización de un chupete ayuda a la inserción del tubo, con los movimientos de succión del niño.





DIFICULTADES Y COMPLICACIONES

- En el paciente inconsciente la introducción del tubo puede ser más dificultosa porque puede enrollarse a la altura del orofarinx. Es recomendable el uso de un tubo más rígido (refrigerado) y ayudar su pasaje con una pinza de Magill en la mano derecha y bajando la base de la lengua con un bajalenguas en la mano izquierda.

- Las arcadas en el paciente consciente no siempre constituyen una dificultad insalvable. El spray anestésico de la pared posterior de la faringe disminuye las arcadas que normalmente suceden.

- La obstrucción de las fosas nasales raramente resulta ser un obstáculo insalvable. Si esto se presentara la inserción del tubo deberá ser orogástrica, previo retiro de las prótesis dentales si las hubiera.

- La epistaxis es una complicación no frecuente si se procede con delicadeza, se lubrica bien el tubo y se sigue un trayecto horizontal en el comienzo de la introducción del tubo.

- Si el sistema dejara de aspirar se deberá constatar el buen funcionamiento del mismo, purgando el tubo con solución fisiológica o regulando la fuerza de aspiración y retirando e introduciendo el tubo 1 o 2 centímetros.

- La utilización de un tubo de mayor diámetro (18 F) evitaría estos problemas.

- Las dificultades y complicaciones de una intubación nasogástrica prolongada escapan los alcances de este tratado. En términos generales diremos que el tubo nasogástrico debería ser removido tan pronto como fuera posible.

- La inserción incorrecta de una sonda puede determinar una obstrucción laringotraqueal si fuera introducida en la tráquea. El enfermo presentará disnea y tos fuerte y persistente.

- La obstrucción de la sonda es una complicación frecuente. Habrá que instilar 10 cc de solución fisiológica y aspirar suavemente. Si esto no diera resultado reemplazar la sonda.

 

 

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LAVADO GÁSTRICO

El principal propósito de un lavado gástrico es eliminar cualquier contenido gástrico que no puede ser fácil y rápidamente eliminado de la cavidad del estómago por un método más sencillo como podría ser una intubación nasogástrica. Podrían ser grandes volúmenes de fluidos, trozos de alimentos u otras substancias, coágulos sanguíneos, pastillas o cápsulas o substancias tóxicas.

El procedimiento consiste en la introducción al estómago de un tubo Ewald con grandes orificios a través de los cuales grandes cantidades de solución fisiológica pueden ser instiladas y aspiradas.

Esto sucede habitualmente cuando el paciente tiene una masiva hemorragia gastrointestinal, estando el estómago en estas circunstancias lleno de sangre coagulada.

El lavado gástrico con solución fisiológica helada expone a la mucosa gástrica a una gran vasoconstricción y a un menor daño ácido péptico.

La aspiración de sangre coagulada, especialmente si es la consecuencia de una gastritis erosiva, ayudaría a disminuir la fase ácida de la secreción gástrica secundaria a la distensión del antro gástrico.

La técnica de un lavado gástrico correcto requiere la participación de dos personas: una para realizar el lavado del estómago y la otra para el manejo de la solución de lavado.

El lavado gástrico para eliminar substancias tóxicas reviste características similares.





INDICACIONES

- Hemorragia gastrointestinal masiva no controlable por intubación nasogástrica.

- Eliminación de coágulos que ocupan la cavidad gástrica provenientes del sangrado por gastritis erosiva.

- Eliminación de substancias tóxicas ingeridas voluntaria o involuntariamente.

- Eliminación de partículas de cualquier naturaleza que no pudieran ser eliminadas por una intubación nasogástrica estándar.






CONTRAINDICACIONES

- Ruptura, perforación, estenosis u obstrucción del esófago.

- Traumatismo facial severo.

- Lesión de la columna cervical con compromiso medular.





EQUIPAMIENTO

- Tubo de Ewald. La unidad de medida del diámetro de las sondas (nasogástrica, Ewald) es el French (Fr, F). Cada unidad equivale a 0,33 mm. Son de polímero, silicona o poliuretano. Las de poliuretano son las más rígidas y por lo tanto las más útiles para la succión del contenido gástrico.

- La sonda de Ewald, que es más gruesa, es de inserción bucal, no nasal. Su calibre ideal es de 25 a 30 F. La longitud es de 120 o 140 cm. En niños se utilizará una sonda de 40 cm de largo y 8 a 12 F de diámetro. Esta sonda se utiliza para evacuar fragmentos de alimentos, cápsulas o píldoras sin digerir. Si se tratara de substancias tóxicas deberían ser evacuadas en un margen corto de tiempo tras su ingestión.

- Cuatro jeringas de 60 cc adaptables al tubo de Ewald.

- Dos palanganas.

- Seis litros de solución fisiológica.

- Hielo granizado.

- Seis botellas grandes de líquido antiácido (Mylanta).

- Gel lubricante hidrosoluble.

- Varias sábanas o toallas.

- Lidocaína viscosa, tópicos.

- Eventualmente carbón activado.





POSICIÓN DEL PACIENTE

- El tubo de Ewald puede ser introducido con el paciente sentado o reclinado siempre y cuando el paciente esté consciente, alerta, cooperativo y que no esté en estado de shock.

- En un paciente inconsciente u obnubilado hay que hacer, en primer lugar, una intubación orotraqueal para a continuación introducir en el estómago el tubo Ewald. En estas circunstancias el paciente debe estar en posición supina.




 

TÉCNICA

a) La técnica de inserción de un tubo de Ewald es esencialmente la misma que la utilizada para la intubación nasogástrica standard, con la excepción que el diámetro del tubo puede impedir la utilización de la vía nasogástrica, debiendo usarse, en tal caso, la vía orogástrica  image 2 0f 89 thumb.

b) Es aconsejable, a menudo, crear orificios adicionales cerca del extremo del tubo de Ewald, para facilitar la salida de partículas de mayor tamaño o coágulos. Los orificios creados deben ser de tamaño adecuado. Un orificio demasiado grande podría ser obstruido por la mucosa gástrica al efectuarla aspiración  image 2 0f 89 thumb.

c) Anestesiar mediante tópicos anestésicos la orofaringe para evitar las arcadas. El pasaje de un tubo de gran diámetro por la garganta de un paciente cuyo estómago puede estar lleno de coágulos o de substancias tóxicas puede provocar vómitos. Es conveniente tener una palangana grande disponible.

d) Si el paciente está inconsciente u obnubilado se deberá efectuar, previamente, una intubación endotraqueal, teniendo la precaución de no inflar el balón de taponamiento traqueal hasta después de haber pasado el tubo de Ewald. Esta secuencia deberá ser respetada para evitar la aspiración de un vómito.

e) Asegurarse de la posición del tubo aspirando con la jeringa el contenido gástrico, cualquiera que fuera, e insuflar aire y verificando borboteo mediante la colocación de un estetoscopio a nivel del epigastrio.

f) Instilar en el estómago 100 a 200 cc de solución fisiológica helada o solución antiácida con una sucesión de jeringas preparadas por un ayudante.

g) Repetir el proceso tantas veces como fuera necesario hasta que el líquido de aspiración salga claro y limpio.

h) En el caso de haber sido ingerida una sustancia tóxica, el último paso, antes de retirar el tubo, es la instilación de una suspensión fisiológica de carbón activado.





DIFICULTADES Y COMPLICACIONES

- En el pasaje de un tubo gástrico de gran diámetro en un paciente neurológicamente afectado, obnubilado o con reflejos disminuídos, existe el riesgo real de un vómito y aspiración del mismo. El médico deberá tener en cuenta este riesgo y estar preparado para rápidamente dar vuelta al paciente y ponerlo de costado. La intubación endotraqueal es aconsejable antes de la introducción del tubo de Ewald.

- El sangrado de la mucosa nasal o bucal no es infrecuente. Esto puede ser evitado con una adecuada lubricación del tubo y con la realización de maniobras delicadas.

- Las arcadas son frecuentes con la introducción del tubo de Ewald al pasar por el orofarinx. Una buena anestesia tópica de la pared posterior de la faringe disminuye considerablemente su ocurrencia.

- La obstrucción del tubo por partículas contenidas en la cavidad del estómago se solucionará con la instilación a presión de solución fisiológica.

- Se deberá utilizar un tubo de Ewald no menor a 6 a 8 mm de diámetro como mínimo.

 

 

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