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PERICARDIOCENTESIS
TAPONAMIENTO CARDÍACO

 

La pericardiocentesis es una destreza médica que tiene por objeto eliminar sangre, pus o cualquier otro fluido del espacio pericardial  image 2 0f 89 thumb.

El pericardio normal está formado por dos capas: el pericardio visceral que cubre la superficie cardíaca y el pericardio parietal que tiene aproximadamente 2 mm de espesor. Entre ambas capas existe un espacio virtual conteniendo 15 a 30 cc de líquido que, en condiciones normales es seroso, claro y traslúcido  image 2 0f 89 thumb.

El taponamiento cardíaco, llamado también taponamiento pericárdico, es una emergencia médica caracterizada por una elevada presión en la cavidad pericárdica, generalmente por efusión pericárdica, comprimiendo al corazón, haciendo que el llenado durante la diástole disminuya y el bombeo de sangre sea insuficiente, resultando en shock y en consecuencia la muerte.

Recalcamos que el taponamiento cardíaco es un síndrome clínico hemodinámico, potencialmente mortal, que resulta de la compresión del corazón por la acumulación de líquido en el espacio pericárdico, que genera una elevación de la presión intrapericárdica que sobrepasa la presión de las cavidades ventriculares, impidiendo su llenado que puede provocar un severo bajo rendimiento y su consecuencia la muerte del paciente.

En estas circunstancias la pericardiocentesis deberá ser efectuada en forma inmediata, como un procedimiento de urgencia vital para solucionar el taponamiento cardíaco y sus consecuencias letales.

El diagnóstico y tratamiento en forma precoz son de vital importancia porque se trata de una emergencia médica.




DIAGNÓSTICO


La presentación clásica del taponamiento cardíaco es la tríada de Beck: distensión yugular, disminución de la intensidad y la frecuencia de los ruidos cardiacos y disminución de la tensión y la frecuencia de los pulsos periféricos.

El paciente se presenta con las siguientes manifestaciones clínicas: disnea, intolerancia al ejercicio mínimo, dolor torácico o abdominal, agitación y finalmente paro cardiorrespiratorio.





INDICACIONES

 

DIAGNÓSTICAS


- La pricardiocentesis está indicada en pacientes con derrame pericárdico de origen desconocido.





TERAPÉUTICAS
 

- Taponamiento cardíaco.

- Derrame pericárdico maligno.

- Derrame pericárdico urémico.

- Hemopericardio traumático.

- Ruptura de un aneurisma de la aorta torácica





CONTRAINDICACIONES
 

- Derrame pericárdico traumático asociado a inestabilidad hemodinámica (indicación de toracotomía de urgencia).

- No efectuar pericardiocentesis en pacientes con anticoagulación sistémica.





EQUIPAMIENTO NECESARIO

- Desfibrilador funcional.

- Ecógrafo portátil (optativo).

- Equipamiento para un procedimiento con asepsia y antisepsia como para una operación.

- Agujas hipodérmicas 22 G y 25 G de 5 cm de longitud.

- Trócar para percardiocentesis, calibre 16 G de 8 cm de longitud o Catéter sobre aguja de 16 G de 15 cm de longitud.

- Jeringas de 5, 10 y 50 cc.

- Llave de triple paso.

- Lidocaína al 1 o 2%, sin epinefrina.

- Tubos para recolectar muestras para cualquier análisis que se estime indicado.





POSICIÓN DEL PACIENTE
 

- En términos generales el paciente debe estar acostado con el tronco elevado a 30º sobre la horizontal.

- Si el paciente se encuentra en estado de shock puede permanecer en decúbito supino.

- El paciente consciente con taponamiento cardíaco no tolera la posición horizontal.

- Una mascarilla nasobucal insuflando oxígeno puro proporciona más confort al paciente.

- Los electrodos para obtener un trazado ECG perfecto deben estar correctamente posicionados.

- Tener a mano un desfibrilador funcional.





TÉCNICA

Cuando es correctamente ejecutada la pericardiocentesis es una práctica de escaso riesgo y debería poder ser efectuada por todo médico en el caso de una emergencia vital.

El procedimiento consiste en la punción de la cavidad pericárdica a través de la pared torácica para la extracción de líquido pericárdico con fines diagnósticos y/o terapéuticos  image 2 0f 89 thumb.  En función de la urgencia y de la disponibilidad de recursos del centro hospitalario o sanatorial, la práctica se podrá realizar guiada por ecocardiografía, con control radiográfico o a ciegas.

Tener presente que la pericardiocentesis es un procedimiento de emergencia que puede restaurar la función cardíaca y la perfusión periférica a pacientes con signos de taponamiento cardíaco.

a) Conectar el monitor electrócardiográfico.

b) Preparar la parte inferior del tórax, el epigastrio y la parte superior del abdomen con asepsia, antisepsia y campos como para una intervención quirúrgica.

c) Colocar los campos dejando al descubierto 10 cm alrededor del apéndice xifoides.

d) Cubrir el cuerpo del paciente hacia proximal y hacia distal con sábanas estériles para proteger el campo quirúrgico de contaminación.

e) Anestesia de piel y tejido celular subcutáneo. Hacer un habón dérmico con aguja y jeringa pequeñas, a 2 cm por debajo y a 1 cm a la izquierda del apéndice xifoides del esternón. Es aproximadamente el punto situado en el ángulo formado por la séptima costilla y el apéndice xifoides. Se avanzará luego con la aguja, inyectando lentamente anestésico hasta alcanzar el reborde costal  image 2 0f 89 thumb.

f) Se conecta luego la jeringa de 10 cca la aguja con catéter y se avanzará inyectando anestésico en una dirección como si se dirigiera la punta de la aguja al punto medio de la escápula izquierda.

g) Una vez alcanzado el reborde costal se avanzará inyectando de a 0,5 cm por vez alrededor y más allá del reborde costal, en la dirección indicada, infiltrando y aspirando.

h) En el adulto normalmente se alcanza el pericardio a una profundidad que oscila entre 7,5 y 10 cm del sitio de punción cutánea.

i) Se seguirán los mismos pasos si se usa la aguja con catéter o el trócar con catéter.

j) Cuando aspiramos líquido de la cavidad pericárdica, la unidad catéter aguja o trócar deberán ser introducidos de medio a un centímetro más. Si se punciona accidentalmente el epicardio se advierten en el monitor latidos ectópicos ventriculares. En estos casos se deberá retirar unos milímetros la aguja o el trócar. Este accidente podría ser evitado si se dispusiera en el quirófano de un ecógrafo portátil para guiar la aguja de punción.

k) Se retirará luego la aguja o el trócar dejando en su sitio el catéter. El líquido contenido en la cavidad pericárdica es aspirado con una jeringa de 50 cc conectada a una llave de triple paso.

l) Es nuestro deseo insistir en ser muy cuidadosos con el avance de la aguja o el trócar, así como con el catéter, pues se podría provocar una fibrilación ventricular o cualquier otra arritmia cardíaca.

m) Algunos autores recomiendan utilizar el acceso al pericardio por la vía paraesternal. Esta vía de acceso expone al riesgo de lesionar la pleura, el pulmón, la arteria mamaria interna, o bien la arteria coronaria descendente anterior.

n) Otros autores recomiendan direccionar la aguja hacia la escápula derecha. Esta dirección acarrearía el riesgo de lesionar el atrio derecho de la vena cava.

ñ) Las paredes ventriculares son gruesas y por tal razón son menos expuestas a ser lesionadas por la aguja, como podrían serlo, en cambio, las cámaras venosas del corazón.

o) Por las razones expuestas insistimos en las ventajas de la técnica descripta al principio, direccionando la aguja hacia la escápula izquierda.

p) Si la pricardiocentesis es efectuada para solucionar un taponamiento cardíaco causado por un traumatismo, es posible lograr una recuperación hemodinámica con solo aspirar 75 a 100 cc de sangre.

q) Se descarga luego el líquido pericárdico aspirado en los tubos preparados para que sean efectuadas las determinaciones de laboratorio que más adelante enumeraremos.

r) Generalmente, en casos de traumatismos sería posible aspirar una cantidad mayor pero, en estos casos, es difícil tener la certeza que la aguja no ha penetrado parcialmente en el ventrículo derecho o izquierdo. Por tal razón no se deberá aspirar sangre sin límite. La cantidad máxima a aspirar son solamente 200 cc, siempre y cuando la recuperación hemodinámica haya sido lograda.

s) El catéter colocado con la aguja o a través del trócar debe ser conectado a una llave de triple paso. La aspiración deberá continuar hasta completar la evacuación del contenido pericárdico.

t) El catéter puede ser dejado en su posición dentro del pericardio. Se deberá cerrar su apertura con la llave de triple paso.

u) Mayores cantidades de fluido pericárdico pueden ser retiradas cuando hay acumulación crónica de líquidos en pacientes cancerosos o urémicos. En estos pacientes pueden aspirarse en ocasiones hasta 1200 o 1500 cc de fluidos.

v) La sangre pericárdica queda habitualmente desfibrinada y no se coagula. De coagularse dentro del pericardio podría requerir una toracotomía de urgencia para solucionar el taponamiento cardíaco.

w) El catéter puede ser dejado en su sitio durante un par de días para permitir repetidas aspiraciones. En estos pacientes se deberá mantener la vigilancia del drenaje o el posible desplazamiento del catéter.





ESTUDIO DEL LÍQUIDO PERICÁRDICO ASPIRADO

Se recolectarán muestras en varios tubos o frascos estériles para realizar los siguientes estudios:

- Citología.

- Conteo celular sanguíneo.

- Hematocrito.

- Tinción de Gram.

- Tinción de Ziehl Nielsen.

- Cultivo para bacilo tbc.

- Estudio micológico.

- Inmunología viral.

- Elisa o cualquier otro estudio requerido por el médico




 

DIFICULTADES Y COMPLICACIONES

- Puede producirse una fibrilación ventricular si la aguja roza la pared ventricular. Esta es la razón por la que señalamos que en el equipamiento debemos disponer de un desfibrilador funcional antes de comenzar la ejecución del procedimiento.

- Puede suceder cualquier otra arritmia cardíaca o un infarto de miocardio, incluso un paro cardíaco. Insistimos en no comenzar la ejecución de una pericardiocentesis si no hay un desfibrilador funcional disponible.

- Puede producirse una punción accidental de la arteria coronaria descendente anterior.

- Puede suceder cualquier otra arritmia cardíaca o un infarto de miocardio.

- Podría producirse una perforación del ventrículo. Si la aguja o el trócar son avanzados con suavidad y lentamente es poco probable que esto ocurra, sobre todo inyectando 0.5 cc de anestésico antes de cada aspiración para vaciar la aguja de su contenido.

- Es más factible que esto suceda si el contenido pericárdico es pequeño.

- Dado que las paredes ventriculares son gruesas su perforación con una aguja 16 G difícilmente provoque abundante sangrado.

- El neumotórax podría producirse si la punción es demasiado lateral y en lugar del pericardio se perforara la pleura.

- La perforación peritoneal y la penetración del trócar o de la aguja en una víscera hueca, solamente podría suceder si el operador se apartara de la técnica descripta anteriormente.

- Finalmente podría darse una sepsis en el sitio de punción.


 

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