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NEUMOTÓRAX Y TORACOCENTESIS

 

 

NEUMOTÓRAX Y NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Neumotórax es la entrada de aire en el espacio interpleural, es decir, el espacio que existe entre la pleura visceral (la pleura que recubre los pulmones) y la pleura parietal (la pleura que recubre las paredes torácicas). Este espacio es un espacio virtual en una persona sana.

La entrada de aire en este espacio produce un colapso del pulmón en el hemitórax afectado  image 2 0f 89 thumb.

La repercusión en la mecánica respiratoria y hemodinámica depende de la mayor o menor magnitud del colapso pulmonar que, a su vez, depende de la mayor o menor cantidad de aire que entre en el espacio pleural.

Se manifiesta clínicamente por un dolor intenso que, por su localización e intensidad, puede ser confundido con una angina de pecho o un infarto de miocardio.

El diagnóstico debe ser rápido y la atención inmediata. Se puede transformar en una emergencia, no solo por el colapso pulmonar y la pérdida de oxígeno, sino por la posible transformación en un neumotórax a tensión (donde el aire entra en el espacio interpleural pero no puede salir) y puede ser fatal en muy poco tiempo al ir desplazando y comprimiendo el otro pulmón y el corazón.





ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA


Diferentes causas pueden desencadenar un neumotórax que puede o no transformarse en un neumotórax a tensión:

- Un traumatismo con fractura costal puede lesionar la pleura y producir un neumotórax.

- Puede ser espontáneo debido a la formación de una bulla o burbuja en la superficie del parénquima pulmonar debajo de la pleura visceral. Se manifiesta con dolor torácico o disnea de aparición brusca al romper la bulla la pleura visceral.

- Por su magnitud el neumotórax puede ser laminar, moderado, masivo o a tensión.

- Sus signos y síntomas más frecuentes son: disnea, de comienzo súbito, taquipnea, dolor torácico agudo, punzante, que aumenta con la inspiración y la tos, tos seca y persistente, cianosis o palidez (si hay hemorragia concomitante) y taquicardia.

- El examen físico revela la inmovilidad del hemitórax afectado o su abombamiento. A la auscultación hay ausencia de murmullo vesicular (silencio auscultatorio) con disminución de la excursión de la base pulmonar. A la percusión hay hipersonoridad o timpanismo del hemitórax afectado.

- La radiografía anteroposterior del tórax y la TAC confirman el diagnóstico. La TAC nos revela la magnitud del neumotórax.

- El neumotórax a tensión es una emergencia grave, pues el aire entra al espacio interpleural pero, por acción valvular, no puede salir.

- La administración de oxígeno usando una cánula orofaríngea, mascarilla y bolsa de ventilación, no solo mejora la hipoxemia sino que con un flujo de 3 litros por minuto, favorece la reabsorción del aire pleural.

- Dados los objetivos de este tratado, nos hemos de ocupar preferentemente del neumotórax a tensión. En presencia de un neumotórax a tensión las decisiones que tome el médico hacen la diferencia entre la vida y la muerte del paciente.

- Se deberá sospechar que se está en presencia de un neumotórax a tensión ante un enfermo con taquipnea, cianosis, taquicardia e hipotensión. El paciente presenta timpanismo torácico, disminución de la transmisión de las vibraciones vocales, disminución o ausencia de murmullo vesicular en el hemitórax afectado e ingurgitación de las yugulares del cuello.

- El paciente se encuentra con sensación de muerte, pálido (si hay hemorragia concomitante), cianótico, sudoroso, llegando al shock y al paro cardiorrespiratorio si la situación no se corrige. El diagnóstico es clínico, nunca radiológico.

- Aproximadamente un 3% de los casos de neumotórax espontáneo evoluciona hacia un neumotórax a tensión.

- Deberá tenerse en cuenta que el neumotórax a tensión es una emergencia y ante su sospecha se deberán efectuar las destrezas médicas para la resolución del mismo, mediante la evacuación del aire y/o sangre del espacio pleural a fin de lograr la reexpansión del pulmón afectado.

- Se deberá comenzar por administrar oxígeno ante la sospecha de un neumotórax. Al respirar oxígeno al 100% en lugar del aire ambiental, la presión alveolar disminuye barriendo el nitrógeno y favoreciendo la utilización del oxígeno.

- Se describirán a continuación, yendo de lo más simple a lo más complejo, las destrezas médicas utilizadas para la aspiración o drenaje de la cavidad pleural. Se deberá proceder de inmediato a la descompresión del paciente.
Recordar que lo que mata al paciente es la tensión cada vez mayor.




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TORACOCENTESIS

La toracocentesis es el acto médico destinado a eliminar fluidos o aire de la cavidad pleural sin lesionar el corazón, los pulmones, el hígado o los vasos de las paredes torácicas.

Salvo que la colección esté tabicada en una locación de difícil acceso, la mayor parte de las veces, tanto la colección de fluidos o de aire, puede ser evacuada mediante una punción a la altura del 6º o 7º espacio intercostal. Lo antedicho no es aplicable al neumotórax a tensión.

Las colecciones líquidas son mejor evacuadas por una punción sobre la cara postero lateral del tórax, a dos traveses de dedo por debajo del vértice de la escápula.

La evacuación de aire es generalmente efectuada por punción en la cara anterior del tórax a nivel del 2º espacio intercostal  image 2 0f 89 thumb.  Este sitio de punción es el preferido por muchos autores, pero debemos tener en cuenta que la mamaria interna y los grandes vasos están próximos.

El 5º o 6º espacio intercostal pueden ser fácilmente abordados directamente por fuera del borde del pectoral mayor, cerca del pezón, con amplio nivel de seguridad e igual eficacia  image 2 0f 89 thumb.

La toracocentesis puede ser diagnóstica o terapéutica, dependiendo de la patología en cuestión sospechada.




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TORACOCENTESIS CON AGUJA

Recordar que el neumotórax a tensión puede provocar un paro cardiovascular y la muerte del paciente.

La toracocentesis con aguja para la descompresión torácica urgente puede salvar la vida del paciente.

Algunos autores cuestionan la utilidad de la toracocentesis con aguja, planteando dudas acerca de la posibilidad de que la aguja llegue realmente al espacio pleural  image 2 0f 89 thumb.

Nuestro objetivo inmediato deberá ser la descompresión del hemitórax afectado mediante la colocación de un angiocatéter de 14 a 16G que perfore el espacio pleural y permita la salida del aire acumulado a presión.

En un segundo tiempo se podrá efectuar una toracocentesis con catéter o se podrá colocar un tubo torácico conectados a un sistema de aspiración bajo agua.

 

 

 

TÉCNICA

a) El paciente debe estar semi incorporado siempre que sea posible y se le debe administrar oxígeno a la mayor concentración posible.

b) Se identificará el segundo espacio intercostal y la línea medioclavicular  image 2 0f 89 thumb.  En su intersección se va a puncionar con el angiocatéter (Abbocath) del mayor tamaño que dispongamos.

c) En la medida de lo posible y según el nivel de conciencia del paciente se le deberá informar sobre la técnica que le vamos a realizar.

d) El paciente debe estar en decúbito supino, preferentemente con el tórax elevado de 30 a 45º. Se le administrará oxígeno de alto flujo y a la mayor concentración disponible. Debe ser administrado con mascarilla y bolsa de ventilación.

e) Se procederá a localizar el 2º espacio intercostal (entre la segunda y tercera costilla) en la línea medioclavicular  image 2 0f 89 thumb.

f) Desinfectar la zona con alcohol yodado y siempre que la situación clínica del paciente lo permita, se realizará un habón cutáneo con lidocaína al 2% y se continuará anestesiando por planos hasta las proximidades de la cavidad pleural.

g) Con el angiocatéter seleccionado y montado sobre jeringa con solución fisiológica se introduce la aguja sobre el habón anestésico y se deberá apoyar la aguja sobre el borde superior de la tercera costilla (se evitará el borde inferior de la segunda costilla ya que por allí discurre el paquete vasculonervioso intercostal)  image 2 0f 89 thumb.

h) Se irá progresando con la aguja al tiempo que se va aspirando hasta notar un descenso de la resistencia y un burbujeo en el líquido contenido en la jeringa (señal de que se ha atravesado la pleura parietal y se ha alcanzado la cavidad pleural).

i) Se deberá retirar a continuación el vástago del angiocatéter dejando in situ la camisa de teflón. Se notará cómo el aire que estaba a presión en la cavidad pleural escapa, aliviando la tensión intratorácica.

j) Una vez descomprido el neumotórax el paciente deberá ser trasladado a un medio hospitalario para su tratamiento definitivo y eventual colocación de un catéter o tubo torácico conectado a un sistema de aspiración bajo agua.





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TORACOCENTESIS CON CATÉTER


Como señalamos anteriormente la toracocentesis puede ser diagnóstica o terapéutica. Dado el objetivo de este tratado nos vamos a ocupar solamente de ésta última.

 

 


INDICACIONES

- Neumotórax .

- Derrame pleural.

- Hemotórax.

- Empiema.





CONTRAINDICACIONES

- Enfermo con medicación anticoagulante.

- Neumonía. La toracocentesis puede desencadenar un empiema.





EQUIPAMIENTO

- Lidocaína al 2% sin epinefrina.

- Equipo de caterización venosa de 30 cm, 16G (1.30 mm de diámetro) a través de aguja de punción.

- Pinza de hemostasia para clampeado.

- Sistema de frascos de drenaje.

 

 


POSICIÓN DEL PACIENTE

Si se va a drenar una colección de fluidos, el paciente debe estar sentado en una silla con los brazos sobre una almohada apoyada sobre la mesa, con fácil acceso a su espalda image 2 0f 89 thumb. Si se pretendiera evacuar un neumotórax el paciente puede estar reclinado a 30º en una posición supina. Deberá colocar la mano del lado correspondiente detrás de su cabeza.

 

 


TÉCNICA

Antes de hacer la antisepsia y colocación de los campos, la zona que se va a punzar deberá ser percutida para determinar el nivel del aire o del líquido y verificar la exactitud del examen observando la radiografía. Con un lápiz demográfico se marcará el nivel de la punción. La antisepsia y la colocación de los campos deberán ser suficientemente amplios para permitir, eventualmente, punzar un espacio por arriba o por debajo del sitio marcado. Se deberá garantizar una máxima esterilidad durante la ejecución de todo el procedimiento.

 

 


ANESTESIA

Una jeringa con aguja 22G es llenada con lidocaína al 1 o 2%. Se hará un pequeño habón cutáneo en el sitio marcado. Se avanzará con la aguja sobre el borde superior de la costilla señalada mientras se va inyectando 0.5 a 1 ml de anestésico. Se deberá progresar con la aguja inyectando lentamente el anestésico hasta sobrepasar el borde superior de la costilla (en el borde inferior de la costilla está ubicado el paquete intercostal) y se penetrará en el espacio pleural  image 2 0f 89 thumb.  El signo de la penetración pleural es la llegada de aire o fluidos a la aspiración con la jeringa. Mientras se vaya retirando la aguja se irá inyectando anestésico para lograr una buena anestesia de la pleura.

 

 


INSERCIÓN DEL CATÉTER

- La aguja es retirada del sistema de infusión venosa. La jeringa es fijada a la aguja más grande del equipo y se progresará con la aguja más grande lentamente hasta penetrar en la cavidad pleural.

- Estando seguros de haber penetrado en la cavidad pleural porque por aspiración viene aire o líquido, el catéter es introducido a través de la aguja mientras el paciente contiene la respiración y ejerce fuerza manteniendo la glotis cerrada. En otras palabras, el catéter es avanzado a través de la aguja mientras el paciente efectúa el equivalente a una maniobra de Valsalva.

- El aire o líquido son aspirados lentamente con jeringa grande y el catéter puede ser introducido o retirado de a poco hasta ubicarlo en la posición óptima.

- Una vez terminada la aspiración el catéter es retirado, o bien un sistema de aspiración continua es instalado.



 

DIFICULTADES Y COMPLICACIONES

- Podría producirse un nuevo neumotórax si el pulmón fuera lesionado con la aguja. Si esto ocurriera un sistema de aspiración permanente deberá ser instalado.

- La lesión de un órgano abdominal puede suceder si la punción se hace demasiado baja.

- Un derrame sanguíneo podría suceder si con la punción se lesionara un vaso intercostal o el paciente estuviera anticoagulado.

- Estos inconvenientes podrían ser evitados si se siguieran las indicaciones y la técnica antes descripta.


 

 

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INSERCIÓN DE UN TUBO TORÁCICO


La inserción de un tubo torácico es generalmente llevada a cabo en la sala de emergencia como procedimiento terapéutico en pacientes con neumotórax a tensión, hemotórax o derrame pleural.

El objetivo es insertar un tubo de drenaje del tamaño adecuado, en el sitio apropiado, que va a permitir una aspiración continua de la cavidad pleural, lográndose de esta manera la reexpansión del pulmón.

Existen varias técnicas que pueden ser utilizadas para lograr un egreso continuado de aire o fluidos de la cavidad pleural, evitando la producción de un neumotórax abierto.

La instalación de este sistema de drenaje puede ser muy doloroso para el paciente y por lo tanto resulta primordial lograr una buena anestesia local.





MANEJO DEL TUBO TORÁCICO

Existen un sinnúmero de sutilezas para lograr un funcionamiento adecuado de este sistema de drenaje así como también los cuidados del paciente que deberá soportarlo.

Es conveniente tener la asistencia y la supervisión de un cirujano experimentado en su uso.



 

INDICACIONES

- Neumotórax a presión.

- Neumotórax espontáneo.

- Neumotórax traumático.

- Hemotórax.

- Derrame pleural.





CONTRAINDICACIONES

- Paciente anticoagulado.

- Neumotórax pequeño, espontáneo y estable.

- Derrame causado por tbc.

- Neumotórax o derrame pleural tabicado.





EQUIPAMIENTO

- Catéter intercostal Nº 20 sí se va a drenar un neumotórax y Nº 28-30 si se van a drenar colecciones líquidas o sangre.

- Sistema adecuado de frascos de drenaje.


 


POSICIÓN DEL PACIENTE

La inserción de un tubo torácico es de fácil ejecución con el paciente en posición supina, con la mano del lado que se va a punzar detrás de la cabeza y el torso elevado en un ángulo de 30º.

Evitar colocar el tubo muy hacia atrás, pues resultaría muy incómodo para el paciente. Si se deseara colocar el tubo en una posición póstero lateral debería colocarse un pequeño rollo debajo del hemitórax correspondiente.

 



TÉCNICA

PREPARACIÓN Y CAMPOS

a) La inserción de un tubo torácico deberá ser realizada bajo rigurosa técnica aséptica como cualquier otro procedimiento quirúrgico. Es preciso evitar la contaminación de la cavidad pleural.

b) Se deberá seleccionar bien el sitio de entrada del tubo: el sitio de inserción de elección es la cara lateral del tórax, debajo del borde inferior del músculo pectoral mayor  image 2 0f 89 thumb.

c) El 5º y 6º espacio intercostal, detrás del pezón, son los sitios ideales de inserción del tubo, ya sea para drenar un neumotórax o un derrame pleural  image 2 0f 89 thumb.
Para drenar grandes cantidades de fluidos o sangre el tubo debe ser insertado ligeramente hacia atrás pero nunca tan atrás como para que resulte imposible un decúbito dorsal confortable para el paciente.

d) Algunas escuelas aconsejan la inserción anterior del tubo para drenar un neumotórax. Se realizaría insertando el tubo en el 2º espacio intercostal en la línea medioclavicular.

Nosotros desaconsejamos la utilización de esta vía por el riesgo que representan el mediastino y los grandes vasos. Deja además una cicatriz muy visible. Reservamos esta vía solamente para la toracocentesis con aguja para la emergencia del drenaje del neumotórax a tensión y como un procedimiento temporario.

En resumen, la inserción lateral del tubo torácico es más segura, es más confortable para el paciente, es más efectiva y finalmente es más cosmética.


 


ANESTESIA LOCAL

La anestesia local correctamente aplicada hace que este procedimiento sea perfectamente tolerable para el paciente.

Después de la antisepsia y de la adecuada colocación de los campos, con una jeringa de 10 cc, con aguja 25G, con lidocaína al 1 o 2%, con epinefrina, se hará un habón dérmico en el sitio elegido para la inserción del tubo torácico y se va inyectando lentamente hasta alcanzar la costilla debajo del espacio elegido para la inserción del tubo. Siguiendo el borde superior de esta costilla, se va inyectando el anestésico, lentamente, hasta alcanzar la superficie pleural. Una vez perforada la pleura y que nos resulte posible aspirar el aire o el líquido contenido en la cavidad pleural, la aguja deberá ser lentamente retirada hasta que no podamos efectuar más aspiración. En este momento se inyectarán 5 a 10 cc de anestésico, inmediatamente por fuera de la superficie pleural. Esta inyección anestesia una amplia zona de la pleura que nos va a permitir la inserción indolora del tubo torácico e incluso extender la anestesia a todo el espacio intercostal.





INSERCIÓN DEL TUBO

- Se deberá seleccionar el tubo torácico adecuado. Un tubo 18/20 es suficiente y adecuado para drenar un neumotórax. Para drenar una colección líquida o un hemotórax es conveniente utilizar un tubo Nº 28/32.

- Se efectúa una incisión cutánea de 1,5 cm sobre la costilla que se halla por debajo del espacio intercostal seleccionado.

- Con disección roma con la pinza hemostática, se penetra en la cavidad pleural, teniendo cuidado de no penetrar más de 2 cm dentro de dicha cavidad. La pinza hemostática, una vez perforada la pleura, agranda el orificio abriéndola en el sentido transversal  image 2 0f 89 thumb.

- Un dedo introducido en el orificio nos asegura que no haya parénquima pulmonar ni diafragma adheridos y que el orificio sea fácilmente accesible para penetrar en la cavidad pleural  image 2 0f 89 thumb.

- Solicitar al paciente contener la respiración en máxima inspiración. Se retirará el dedo y se introducirá el tubo torácico  image 2 0f 89 thumb.

- Resulta de utilidad marcar con una circular de hilo de sutura el sitio hasta donde deseamos introducir el tubo; sirve de referencia hasta que una radiografía anteroposterior de tórax pueda ser tomada  image 2 0f 89 thumb.

- Si el objetivo es drenar un neumotórax el tubo debe ser dirigido hacia adelante. Si en cambio se desea drenar una colección de fluidos o sangre el tubo deberá ser dirigido hacia la parte posterior  image 2 0f 89 thumb.

- El tubo deberá ser clampeado, a continuación, con una pinza hemostática pa- ra evitar la entrada de aire o la salida de fluidos de la cavidad pleural, hasta que el sistema de aspiración haya sido instalado.

- Se deberá fijar a continuación el tubo a la pared torácica con hilo no reabsorbible  image 2 0f 89 thumb. Este punto de sutura cumple una doble función: fijar el tubo para evitar que se salga de su sitio y cerrar la brecha que fuera abierta para introducirlo y evitar la entrada de aire o la salida de fluidos de la cavidad pleural.

- Una vez fijado el tubo deberá ser conectado a un sistema adecuado de aspiración.

- Se colocará un apósito estéril y éste y el tubo serán fijados, con telas adhesivas, a la piel del paciente para evitar filtraciones de aire o líquidos.





SISTEMA DE DRENAJE

Varios sistemas de drenaje han sido diseñados para lograr un adecuado drenaje de la cavidad pleural.

- Dado que la presión intratorácica alterna de positiva a negativa durante los ciclos de inspiración espiración, la única alternativa posible es asegurar la salida de aire o de fluidos y evitar su entrada. El sistema de drenaje simple y seguro es el sello bajo agua  image 2 0f 89 thumb.

- Consta de un sistema de frascos con un lado abierto al aire y otro tubo sumergido 1 o 2 cm debajo del nivel líquido de solución fisiológica  image 2 0f 89 thumb.

- La salida de aire o fluidos de la cavidad pleural resulta fácil pero la aspiración del líquido requiere una fuerza inspiradora superior a 100 cm de H2O que, evidentemente, no puede ser alcanzada por el movimiento inspiatorio del diafragma. Este dispositivo es completado con un sistema de aspiración.

- Un sistema ideal es un sistema de tres frascos puestos en línea. El primer frasco, conectado al tubo del paciente, es un reservorio para colectar fluidos o sangre  image 2 0f 89 thumb.  El segundo frasco, conectado al primero, es el sello bajo agua para evitar la aspiración de aire o fluidos  image 2 0f 89 thumb.  El tercer frasco es el conectado a un sistema de aspiración regulada, para evitar una excesiva presión negativa del sistema de aspiración aplicado al paciente  image 2 0f 89 thumb.

- Existen en el mercado dispositivos descartables que disponen del sistema de drenaje de las tres vías  image 2 0f 89 thumb.

- El uso inadecuado del sistema de drenaje puede ser peligroso para el paciente.





DIFICULTADES Y COMPLICACIONES

- La causa más común de una lesión cardíaca o de la lesión de los grandes vasos es el uso de un catéter montado sobre un trócar puntiagudo, con el que resulta altamente arriesgado lesionar algún órgano intratorácico. Por tal razón desaconsejamos su uso. Preferimos el uso del método descripto.

- Si el tubo de drenaje es colocado muy bajo es posible que atraviese o quede debajo del diafragma e incluso que lesione una víscera hueca. Por tal razón insistimos en que es preferible insertar el tubo de aspiración de la cavidad pleural a través del 5º o 6º espacio intercostal y dirigirlo hacia abajo (Fig. 84). Esta es una razón más para preferir el método descripto de la pinza hemostática y el dedo (Fig. 83).

- Una vez que el tubo ha sido colocado en la cavidad pleural, hemos creado, por definición, un neumotórax abierto: se deberá clampear el tubo mientras indicamos al paciente mantener la máxima inspiración. Este gesto va a expulsar aire y/o fluidos y permitirá la reexpansión parcial del pulmón hasta tanto la conexión del sistema aspiratorio haya sido completada.

- Pueden producirse pérdidas en el sistema de aspiración, en algún punto del mismo o bien en la superficie de la pared torácica. Esto es detectado cuando se vea burbujear el tubo sumergido en el agua (Fig. 86b). La revisión cuidadosa del sistema detectará la pérdida. Si hubiera, aunque más no fuera, una pequeña pérdida en el sistema de drenaje, se podría producir un neumotórax a tensión cuando el tubo es clampeado.

- Es a todas luces preferible que, de producirse una complicación, sea un neumotórax abierto y no un neumotórax a tensión, que podría ser fatal.

- Si el tubo y el sistema de aspiración funcionan en forma inadecuada o han dejado de funcionar, podría haber una pequeña pérdida de aire o de fluidos alrededor de la entrada del tubo torácico y producir un enfisema subcutáneo.


 

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